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1 INTRODUCCI NLa leche materna supone el m todo de elecci n en la ali-mentaci n del lactante. Cuando sta no es posible o existealguna contraindicaci n se debe recurrir a las F rmulasAdaptadas (FA), cuya composici n ha sido dise ada y regu-lada por distintos comit s, con el fin de asegurar las nece-sidades nutricionales del lactante. En aquellos pacientes enque se presenten intolerancias o alergias diet ticas, errorescong nitos del metabolismo, o bien problemas gastrointes-tinales que suponen alteraciones en la absorci n o de otra ndole, se debe recurrir al empleo de otras f rmulas llama-das especiales, destinadas a satisfacer las necesidades nutri-cionales de dichos lactantes durante los primeros meses devida. Estas f rmulas especiales est n tambi n dise adas deacuerdo a las recomendaciones y normativas del Comit deNutrici n de la Sociedad Europea de Gastroenterolog a,Hepatolog a y Nutrici n Pedi trica (ESPGHAN) y el de laAcademia Americana de Pediatr a (AAP) y deben ser indi-cadas y empleadas bajo prescripci n m RMULAS SIN LACTOSAA unque una amplia mayor a de f rmulas especiales nocontienen lactosa, se consideran propiamente f rmulas sinlactosa aquellas en que la lactosa se ha sustituido parcial ototalmente por otro carbohidrato que no presente proble-mas en su absorci n, como dextrinomaltosa o pol meros deglucosa.

2 El resto de nutrientes cumple las recomendacionesde los Comit s de Nutrici n de ESPGHAN y : Lactantes y ni os peque os que presentanmalabsorci n de lactosa. Esta situaci n aparece con ciertafrecuencia tras episodios de gastroenteritis aguda o de otrosprocesos que conlleven una lesi n de la mucosa intestinalcon alteraci n de la actividad lact sica. Dado que el d ficitsuele ser transitorio y que su acci n tambi n es favorece-dora de la absorci n del calcio intestinal, se recomienda elmantenimiento de estas f rmulas s lo de forma temporal(2-3 semanas) Se ha recomendado un aporte adicional decalcio en la dieta de los ni os que tengan necesidad de con-sumir, durante un tiempo prolongado, una f rmula sin lac-tosa. No estar a indicado su empleo en los casos de hipo-lactasia racial o tipo adulto, pues a esta edad la leche puedesustituirse por otros alimentos l cteos.

3 Debido a que en muchas de estas f rmulas existen tra-zas de lactosa, no se recomienda su uso en la esta entidad se requiere una f rmula exenta de disa-c ridos con fructosa como oligosac rido (Galactomin 19).F rmulas pobres o sin lactosa: AL 110 (Nestle), AlmironSin Lactosa (Nutricia), Blemil Plus SL (Ordesa), Diarical (Novartis), Milupa . (Milupa), O-Lac (Mead Johnson),Similac L (Abbot), Almiron Modificado (Nutricia).200 VOL. 46 SUPL. 2, 2006 BOL PEDIATR 2006; 46: 200-205 Protocolos de DigestivoIndicaciones y prescripci n de f rmulas SOLER BALDA, C. SAN SEGUNDO NIETOP ediatras de rea de ZamoraCorrespondencia:Carmen San Segundo Nieto. Avda Pr ncipe de Asturias 53 bajo, 49022 Zamora. Correo electr nico: 2006 Sociedad de Pediatr a de Asturias, Cantabria, Castilla y Le n ste es un art culo de acceso abierto distribuido bajo los t rminos de la licencia Reconocimiento-NoComercial de Creative Commons( ), la cual permite su uso, distribuci n y reproducci n por cualquier medio para fines no comerciales,siempre que se cite el trabajo SCCALP supl 2 26/4/06 11:12 P gina 200En la Tabla I se rese an las principales caracter sticas deestas f rmulas F RMULAS MODIFICADAS EN PROTE NASH idrolizados de prote nasSon f rmulas en las que las prote nas est n predigeridasmediante hidr lisis enzim tica, tratamiento t rmico y ultra-filtraci n.

4 La fuente proteica es la case na, la prote na del sueroo ambas. Se tiende a una mezcla de ambas para que el ami-nograma sea similar al de la leche de mujer, porque los hidro-lizados de case na pueden elevar tirosina, fenilalanina y metio-nina, y en los hidrolizados de seroproteinas se aporta m s can-tidad de treonina que la leche humana y aumentan los nive-les de valina, metionina, fenilalanina, leucina e n el grado de hidr lisis, pueden ser de dos tipos:- Con bajo grado de hidr lisis o f rmulas hipoantig ni-cas ( ) o hidrolizados proteicos Con alto grado de hidr lisis o f rmulas hipoalerg nicaso hidrolizados proteicos proteicos parcialesEn estos preparados la cantidad de prote na l ctea trasla hidr lisis, debe ser inferior al 1% de las sustancias nitro-genadas, aunque el peso molecular de los p ptidos puedeser superior a Por tanto, no est n exentas de ant -genos residuales, por lo que no deben utilizarse en lactan-tes con alergia a prote nas de leche de vaca.

5 Los hidratos decarbono y las grasas se ajustan a las recomendaciones def rmulas : Prevenci n de alergia a prote nas de lechede vaca en lactantes con riesgo at pico (padres al rgicos,IgE total de la madre > 120UI/ml, IgE cord n > 1UI/ml), sibien no se aconseja su uso indiscriminado, ya que no exis-ten estudios controlados que demuestren a largo plazo sueficacia, se desconocen las consecuencias nutricionales y nose sabe si modifican secreciones hormonales y actividadesenzim ticas y la absorci n de determinados nutrientes. Eluso de estas f rmulas pierde su valor si se utilizan tras haberrecibido previamente f rmula de f rmulas(Tabla II)- Hidrolizados de case na y prote nas s ricas: Aptamil (Milupa),Enfalac LS (Mead Johnson), Modar Mix (Novartis);- Hidrolizados de prote nas s ricas: Miltina (Milte),Nativa (Nestl ),Nidina (Nestl ).

6 Hidrolizados proteicos extensosEn estas f rmulas sus componentes proteicos son ami-no cidos y p ptidos con peso molecular inferior a ,incluso algunas inferior a , con menor alergenicidadpero no nula (por eso son hipoalerg nicas y no alerg nicas),ya que stos p ptidos pueden conservar ep topes respon-sables de reacciones al rgicas a prote nas de leche de ello, en pacientes que presentan anafilaxia a la leche devaca se administrar n estos preparados con estricto controlo se utilizar un hidrolizado de soja o dietas las f rmulas semielementales adem s de las prote -nas se han modificado otros principios inmediatos: los hidra-BOLET N DE LA SOCIEDAD DE PEDIATR A DE ASTURIAS, CANTABRIA, CASTILLA Y LE SOLER BALDA, C. SAN SEGUNDO RMULAS POBRES O SIN aProte nasProporci nGrasaCarbohidratoNombre comercial(Kcal/100 g)(g/dl)Case na/suero(g/dl)(g/dl)AL 110 (Nestle)5031,740/603,37,5 dextrinomaltosaAlmiron sin lactosa(Nutricia)5031,780/203,57,7 dextrinomaltosaBlemil Plus SL(Ordesa)5101,740/603,67,9 dextrinomaltosaDiarical (Novartis)5171,640/603,76,7 dextrinomaltosaMilupa (Milupa)5181,640/603,57,2 5,8 dextrinomaltosa 1,4 lactosaO-LAC (Mead-Johnson)5281,580/203,76,8 dextrinomaltosaSimilac L(Abbot)5161,440/603,67,2 dextrinomaltosaAlmiron Modificado(Nutricia)5221,540/603,675,6 dextrinomaltosa1,4 lactosaBol SCCALP supl 2 26/4/06 11.

7 12 P gina 201tos de carbono se aportan como dextrinomaltosa o pol -meros de glucosa (el no contener lactosa es debido a que enla intolerancia a prote nas de leche de vaca puede existiratrofia vellositaria intestinal con disminuci n de la activi-dad lact sica) y los l pidos se aportan como MCT en pro-porci n inferior al 40% del total de grasas aportadas y unaceite que contenga cidos grasos las f rmulas extensivamente hidrolizadas, las prote- nas est n muy hidrolizadas, como en las semielementales,y el resto de principios inmediatos, vitaminas y mineralesigual que las f rmulas de :- Alergia a prote nas de leche de Enfermedades digestivas que cursan con malabsorci nde grasa: insuficiencia pancre tica, colestasis cr nica, linfa-giectasia intestinal, abeta o Situaciones de afectaci n intestinal grave: s ndrome deintestino corto, enteritis por radioterapia o quimioterapia,s ndromes de malabsorci n, diarrea grave del de f rmulas:- Modificadas en prote nas, hidratos de carbono y grasas: hidrolizados de seroproteinas: Alfar (Nestl ),Pepti-naut Junior (Nutricia) hidrolizados de case na: Pregestimil (Mead Johnson) hidrolizados de case na/seroprote nas: Blemil PlusFH (Ordesa), Damira (Novartis), Nieda (Puleva)- No modificadas en grasa: hidrolizados de seroproteinas: Almiron Pepti (Nutri-cia) hidrolizados de case na: Nutramigen (Mead Johnson) hidrolizado de prote nas no l cteas (soja y col geno):Pregomin (Milupa)Se describe su composici n en la Tabla sticas: Todas estas f rmulas est n enriquecidascon taurina y L-carnitina.

8 Sus principales inconvenientesson: su mal sabor debido a la presencia de amino cidos azu-frados (mayor cuanto mayor sea el grado de hidr lisis) y suelevado lactantes alimentados con estos hidrolizados reali-zan heces de consistencia pastosa, debido probablemente ala mayor cantidad de agua (la disminuci n del aporte degrasas saturadas de cadena larga y la existencia de amino- cidos libres puede ocasionar un descenso de neurotensinay un aumento de motilina, lo que provoca hiperperistaltis-mo con menor absorci n de agua y mayor contenido de staen las heces).F RMULAS DE SOJALas f rmulas de soja (FS) son f rmulas de inicio y decontinuaci n a base de prote na de soja en lugar de prote -nas l cteas. Al ser f rmulas vegetales carecen de lactosa ycontienen como carbohidrato dextrinomaltosa o pol merosde glucosa. Los l pidos son de origen vegetal ya que la grasal ctea podr a contener restos de prote nas vacunas.

9 Est nsuplementadas con metionina, carnitina y taurina hastaalcanzar los niveles de la leche materna y con calcio y f s-foro en cantidades similares a las : Las recomendaciones actuales de la ESPG-HAN y de la AAP sobre la utilizaci n de una FS se cir-cunscriben a: manejo diet tico de la alergia a prote na de202 VOL. 46 SUPL. 2, 2006 Indicaciones y prescripci n de f rmulas PROTEICOS aProte nasProporci nGrasaCarbohidratoNombre comercial(Kcal/100 g)(g/dl)Case na/suero(g/dl)(g/dl)Aptamil HA(Milupa)5151,5 50/503,67,1 lactosaEnfalacLS(Mead Johnson)5281,5 40/603,77,1 lactosaMiltina HA(Milte)5021,7 0/1003,77,1 lactosa(3,6)dextrinomaltosa (3,1) glucosa (0,4)Modar Mix(Novartis)5171,7 40/603,57,6 lactosa (4,6)dextrinomaltosa (3,0)Nativa HA(Nestl )5211,6 0/1003,67,1 lactosaNidina HA(Nestl )5111,5 0/1003,47,6 lactosa (5,3)dextrinomaltosa (2,3)Bol SCCALP supl 2 26/4/06 11.

10 12 P gina 202leche de vaca IgE-mediada (excepto en lactantes menoresde 6 meses con s ntomas digestivos), intolerancia primariao secundaria a la lactosa, galactosemia y alimentaci n delactantes hijos de padres vegetarianos que rechazan una f r-mula l FS no se deben recomendar para la prevenci n dela alergia a las prote nas en ni os de alto riesgo de alergiapues se ha demostrado que no es tan eficaz como una F r-mula hidrolizada. Tampoco se recomienda en casos de ente-ropat a inducida a alergia a prote nas de leche de vaca puesen estos casos puede haber tambi n alergia a la prote na a base de prote na de soja:Alsoy (Nestle), BlemilPlus Soja 1 y 2 (Ordesa), Nutriben soja (Alter), Prosobee (Mead-Johnson), Nutrisoja (Nutricia), Similac S (Abbot),SOM 1 y 2 (Milupa),Velactin (Novartis). Como hidroliza-do de soja y col geno: Pregomin (Milupa)Las principales caracter sticas de estas leches se puedenobservar en la Tabla RMULAS ELEMENTALES O MONOM RICASSon f rmulas sint ticas a base de L-amino cidos, dex-trinomaltosa, MCT y cidos grasos de cadena larga para evi-tar deficiencia de cidos grasos : - Estados de malabsorci n y maladigesti n en insuficienciapancre tica, s ndrome de intestino Enfermedad inflamatoria Diarrea intratable resistente a los tratamientos Preparaci n de procedimientos diagn sticos en los queinteresa mantener libre de contenido el Paso de alimentaci n parenteral a enteral de forma N DE LA SOCIEDAD DE PEDIATR A DE ASTURIAS, CANTABRIA, CASTILLA Y LE SOLER BALDA, C.