protocolos secip 2021

1 235 Asociaci n Espa ola de Pediatr a. Prohibida la reproducci n de los contenidos sin la autorizaci n correspondiente. protocolos actualizados al a o 2021. Consulte condiciones de uso y posibles nuevas actualizaciones en 2171-8172 Alto flujoFrancisco Javier Pilar Orive, Yolanda M. L pez Fern ndez Unidad de Cuidados Intensivos Pedi tricos (UCIP). Hospital Universitario de Cruces. BarakaldoGrupo de Trabajo Respiratorio SECIPP ilar Orive FJ, L pez Fern ndez YM. Alto flujo. Protoc diagn ter pediatr. 2021;1 oxigenoterapia de alto flujo (OAF) es un tipo de soporte respiratorio que b sicamente con-siste en aplicar un flujo de aire/ox geno humidificado y calentado por encima del flujo pico ins-piratorio del paciente. El hecho de calentar y humidificar el alto flujo de aire/ox geno favorece su tolerancia. El empleo de la OAF empez en las unidades de cuidados intensivos neonatales como alternativa a la presi n positiva continua en v a a rea nasal (nCPAP, por sus siglas en ingl s) en neonatos prematuros.

2 En Pediatr a no se ha demostrado que sea superior a la ven-tilaci n no invasiva (VNI). A su favor tiene que es una t cnica bien tolerada y f cil de clave: oxigenoterapia de alto flujo; Pediatr a; cuidados intensivos. high flowABSTRACTHigh flow oxygen therapy (HFO) is a type of respiratory support that consists of applying a heated, humidified air/oxygen mixture flow above the patient s peak inspiratory flow. Warming and humidifying the high flow of air/oxygen promotes tolerance. The use of HFO began in neonatal intensive care units as an alternative to nCPAP (nasal continuous positive airway pres-sure) in premature infants. In paediatrics it has not been demonstrated to be superior to non-invasive ventilation (NIV). In its favour it has to be a well-tolerated and easy to use words: high flow oxygen therapy; pediatrics; intensive 2358/12/21 14:22 protocolos Alto fl ujo236 Asociaci n Espa ola de Pediatr a. Prohibida la reproducci n de los contenidos sin la autorizaci n correspondiente.

3 protocolos actualizados al a o 2021. Consulte condiciones de uso y posibles nuevas actualizaciones en 2171-81721. CONCEPTOLa oxigenoterapia de alto fl ujo (OAF) consiste en aportar, a trav s de una c nula nasal, un fl ujo de ox geno, solo o mezclado con aire, por encima del fl ujo inspiratorio del ni o (Figu-ra 1). El gas se humidifi ca (humedad relativa: 95-100%) y se calienta hasta un valor cercano a la temperatura corporal (~37 C). Aunque no est claramente defi nido qu se considera alto fl ujo, se habla de fl ujos >1-2 lpm en neonatos, >4 lpm en ni os y >6 lpm en MECANISMO DE ACCI Lavado del espacio muerto nasofar ngeoEl espacio muerto extrator cico es propor-cionalmente dos o tres veces mayor en ni os que en adultos. Puede medir hasta 3 ml/kg en reci n nacidos y se vuelve similar al volumen en adultos solo despu s de los 6 a os (0,8 ml/kg). En consecuencia, cuanto m s joven es un ni o, mayor es el efecto del lavado en la oxige-naci n y eliminaci n de CO2.

4 Este mecanismo contribuye a establecer mejores fracciones de gases alveolares, facilitando la oxigenaci n y pudiendo mejorar te ricamente la eliminaci n de El gas calentado y humidifi cado Disminuye la resistencia en la mucosa nasal inducida por el gas seco y fr o, un punto im-portante, dado que estas resistencias cons-tituyen casi el 50% de la resistencia total del sistema respiratorio. Reduce el trabajo metab lico necesario para calentar y humidifi car el aire 1. Mecanismo por el que el alto fl ujo obtiene mejores concentraciones de ox geno respecto a los sistemas de bajo fl 2368/12/21 14:22 protocolos Alto flujo237 Asociaci n Espa ola de Pediatr a. Prohibida la reproducci n de los contenidos sin la autorizaci n correspondiente. protocolos actualizados al a o 2021. Consulte condiciones de uso y posibles nuevas actualizaciones en 2171-8172 Produce un efecto beneficioso sobre el movi-miento ciliar y el aclaramiento de secreciones. Mejora la compliancia y el volumen pulmonar.

5 Evita la respuesta broncoconstrictora que provoca el gas fr o y seco, algo trascendente en pacientes asm ticos. Aporta cierto grado de presi n far ngea positiva (4-8 cmH2O) durante la espiraci n, que favorece la reducci n del trabajo respi-ratorio. Esta presi n depende del ratio del di metro c nula/nariz, del flujo y de si la boca est abierta o cerrada. En todo caso, no es predecible ni regulable. Se han compro-bado efectos beneficiosos de esta presi n, tales como disminuci n del colapso far n-geo, reducci n de apneas obstructivas, re-ducci n de la actividad el ctrica diafragm -tica y disminuci n de la presi n esof gica. Una de las diferencias fundamentales entre la OAF y la ventilaci n no invasiva (VNI) es que la primera mantiene un flujo fijo y genera presiones variables, mientras que los sistemas de VNI utili-zan flujos variables para obtener una presi n INDICACIONESEn Pediatr a no hay indicaciones establecidas; se asume que tiene las mismas indicaciones que la presi n positiva continua en las v as res-piratorias (CPAP, por sus siglas en ingl s).

6 Pacientes con hipoxemia pero sin hiper-capnia que precisan FiO2 >0,4 en mascarilla (fracaso respiratorio tipo I). Dificultad respiratoria por bronquiolitis, neu-mon a, insuficiencia cardiaca congestiva, etc. Soporte respiratorio tras la extubaci n de la ventilaci n mec nica. Destete de CPAP o BIPAP (sistema de bipre-si n positiva). Soporte respiratorio en ni os con enferme-dades neuromusculares. Apnea del se considera til en el fracaso respiratorio tipo II y no est indicada en retenedores de CO2 porque reduce el est mulo respiratorio desen-cadenado por la hipoxia que se produce en la hipoventilaci base de datos Cochrane considera que no hay ning n estudio con alto nivel de evidencia capaz de proporcionar indicaciones y pautas para el tra-tamiento con c nula nasal de alto flujo (HFNC, por sus siglas en ingl s) en pacientes pedi efectos cl nicos beneficiosos de la OAF (au-mento de SpO2, reducci n de las necesidades de O2, disminuci n de frecuencia respiratoria [FR] y frecuencia cardiaca [FC] y mejor a de signos de dificultad respiratoria) deben ser observados en los primeros 60-90 minutos tras su inicio.

7 4. M TODOS DE ADMINISTRACI NExisten varios sistemas de administraci n de OAF y no hay estudios que demuestren la su-perioridad de un sistema sobre otro. Se pueden utilizar en todos los grupos de edad (neonatos, lactantes, ni os mayores y adultos). Requieren de una fuente de gas (aire y ox geno), un humidificador calentador, un circuito que 2378/12/21 14:22 protocolos Alto flujo238 Asociaci n Espa ola de Pediatr a. Prohibida la reproducci n de los contenidos sin la autorizaci n correspondiente. protocolos actualizados al a o 2021. Consulte condiciones de uso y posibles nuevas actualizaciones en 2171-8172impida la condensaci n de agua, unas gafas-c nula nasales cortas y un generador de flujo. Las c nulas nasales son de diferente tama o seg n los flujos empleados y deber an tener un di metro aproximado de la mitad del di metro interno de la nariz para no ocluir completamen-te esta y prevenir excesos de presi n y lceras por dec se utilizan flujos de ox geno mezclados con aire, aunque tambi n se usan para administrar gases medicinales ( , he-liox u xido n trico) y f rmacos en aerosol.

8 Estudios in vitro han demostrado que la coloca-ci n antes del humidificador de nebulizadores de malla, dentro del circuito OAF, puede aumentar la cantidad depositada del broncodilatador. Sin embargo, la evidencia actual sugiere que la can-tidad depositada con flujos altos es muy baja, precisando flujos bajos para la nebulizaci n, lo cual va en contra del objetivo de esta t cnica. Ac-tualmente no es posible hacer recomendaciones a favor o en contra del suministro de aerosoles a trav s de HFNC para pacientes pedi varios tipos de generadores de flujo disponibles (Figura 2):Figura 2. Sistemas de alto flujo precision Flow ( vapotherm ) Optiflow System (Fisher & Paykel)Comfort Flo (Teleflex Medical) Maquet (Servo-u) 2388/12/21 14:22 protocolos Alto flujo239 Asociaci n Espa ola de Pediatr a. Prohibida la reproducci n de los contenidos sin la autorizaci n correspondiente.

9 protocolos actualizados al a o 2021. Consulte condiciones de uso y posibles nuevas actualizaciones en 2171-8172 Mezclador de aire/ox geno conectado a un humidificador. Hay varios sistemas: Opti-flow System (Fisher & Paykel), precision Flow ( vapotherm ) y Comfort Flo (Teleflex Medical). Algunos disponen de una v lvula de liberaci n de presi n que corta el flujo cuando se alcanza una presi n predeterminada. Sistema de turbina humidificador, como Air-vo 2 (Fisher & Paykel). No requiere fuente de aire. Ventilador convencional con circuito de alto flujo conectado a un humidificador (p. ej., Servo-u).5. MODO DE Material Flujo de aire/ox geno, en funci n del peso del paciente: <15 kg: utilizar caudal metro de flujo es-t ndar de 0-15 l/min. >15 kg: utilizar caudal metro de alto flujo que ofrece hasta 50 l/min. Humidificador de placa calentadora. Circuito para unir al humidificador: Ni os <12,5 kg: 12 mm (ni os). Ni os 12,5 kg: 22 mm (adultos).

10 C nula nasal: Lactantes y ni os de hasta 10 kg: c nula infantopedi trica (m x. flujo: 20-25 l/min). Ni os >10 kg: c nula tama o adulto (m x. flujo: 50 lpm). InicioLas c nulas no deben ocluir totalmente la nariz y es aconsejable empezar con flujo bajos. Tasa de flujo, en funci n del peso del ni o: 10 kg, 2 l/kg/min. 10 kg, 2 l/kg/min para los primeros 10 kg + 0,5 l/kg/min por cada kg por encima de 10 (m x. flujo: 50 l/min). En adultos se usan flujos de hasta 60 con 6 l/min o 1 l/kg y aumentar hasta el flujo objetivo en pocos minutos para permitir que el paciente se adapte al alto flujo. Redondear hacia abajo a los flujos m s cercanos a los previstos. FiO2. Comenzar con 50-60%. Objetivo SpO2 de 93-97%. Humidificaci n. Programar humidificador a 37 C. En humidificadores autom ticos po-ner en posici n tubo MONITORIZACI N DEL PACIENTEEs recomendable, al inicio y hasta ver estabili-dad, vigilar al ni o cada hora. Frecuencia respiratoria. Frecuencia cardiaca.