Que faire devant un résultat positif, négatif ou indéterminé

1 Que faire devant un r sultat positif , n gatif ou ind termin ?Elisabeth BouvetAtelier IGRA VIH JNIT ours 13 Juin 2012 Conclusions provisoires .. rapport du HCSP juillet 2011 Valeur pr dictive positive des IGRA assez basse et peu diff rente de celle des TST Bonne valeur pr dictive n gative ( confirmer) Augmentation des ind termin s surtout si CD4 < 100 . Importance du t moin positif Absence de r f rence pour le diagnostic d infection latente = tudes longitudinales ( effectifs faibles et dur e limit e) Difficult liminer une TM si CD4 bas +++ Int r t d utiliser les 2 tests , successifs ou simultan s si on veut avoir la meilleure sensibilit.

2 Signification des tests IGRA Test positif = Infection tuberculeuse ( latente ou non)Tests n gatif ; absence d infection ou faux n gatif ( sensibilit diminu e )Test ind termin : d faut de capacit de r ponse . Attendre meilleures conditions immunitaires sous traitement ARV =remont e des CD4 Les facteurs prendre en compte Risque d exposition ant rieur si suspicion de tuberculose maladie ? D pend essentiellement de l origine du patient Le taux de CD4 L existence ou non de sympt mes : fi vre, toux, amaigrissement , Un test n gatif si CD4 > 200 = Absence d infection Bonne valeur pr dictive n gative Si CD4 bas.

3 Envisager de refaire le test surtout si facteurs d exposition ant rieurs CD4 tr s bas < 50 , ne pas se fier un test n gatif ,si facteur d exposition , en particulier migrant originaire d une zone d end mie Un test positif Est toujours un test positif quelque soit le chiffre des CD4 Il existe une infection mais peut tre une tuberculose maladie Il y aura un traitement anti tuberculeux envisager ( ITL ou maladie) Mr Z , 32 ans , n en France et de parents d origine alg rienne, est pris en charge pour une infection par le VIH de d couverte r cente CD4 = 480 ( 25%) CV= 40 000 copies Les test IGRA fait dans le bilan initial est n gatif = Le cas le plus facile Pas de traitement ARV Test IGRA N gatif et CD4 > 200 Il n y a pas d infection latente Pas de facteur d exposition r cent sauf si exposition ( autour d un cas ) Il n y a pas lieu de r p ter le test ult rieurement Traitement ARV d buterMr Z , 32 ans , n en France et de parents d origine alg rienne, est pris en charge pour une infection par le VIH de d couverte r cente CD4 = 480 ( 25%)

4 CV= 40 000 copies Les test IGRA fait dans le bilan initial est positif Le test est positif liminer la tuberculose maladie Si RP normale et asymptomatique Traitement de l ITL Quel traitement de l ITL ? Pas de traitement ARV Indication mais CD4 relativement hauts Commencer par traiter l ITL par une bith rapie 3 mois avant de commencer les ARV Mme D, 33 ans , originaire du Mali vient d tre d pist e positive pour le VIH CD4 =250 /mm Le test IGRA est positif Que fait on pour la tuberculose ? Test IGRA positif indication aux ARV Eliminer la tuberculose maladie : RP+/ TDM, BK crachats , Si n gatif : traitement de l infection latente par monoth rapie INH 9 mois + HAART Traitement de l infection latente par bith rapie 3 mois puis HAART Traitement de l infection latente par bith rapie 3 mois avec HAART sans IP ?

5 Ou avec RifabutineMme D, 33 ans , originaire du Mali vient d tre d pist e positive pour le VIH .Elle est enceinte de 12 semaines CD4 =250 /mm Le test IGRA est positif Que fait on? On commence le traitement ARV par combivir kaletra A On recherche la tuberculose maladie Sympt mes ? RP ( tablier) BK crachats BOn commence les ARV COn traite l infection latente par INH seul DOn attend la fin de la grossesse pour traiter l ITL par INH A,B,D ou( C )? MR V , originaire du Pakistan , a t perdu de vue apr s d pistage du VIH il y a 3 ans il revient en urgence avec AEG, amaigrissement , fi vre , Un test IGRA a t fait son arriv e Il est ind termin Les CD4 sont 36 /mmLe test est ind termin C est normal , compte tenu du taux de CD4 Le facteur d exposition est le crit re d terminant Il faut rechercher une tuberculose maladie Si recherche de tuberculose maladie n gative et autre diagnostic Apr s prise en charge et remont e des CD4 on pourra refaire le test.

6 CD4 bas <50 , pas de sympt mes , IGRA + Infection latente = oui Risque lev de r activation Traiter le VIH d abord ? Ou la tuberculose d abord ? Traiter l ITL ou la tuberculose maladie ? => traiter le VIH puis l ITL Mr D CD4 < 50, test n gatif et asymptomatique Raisonner en fonction du risque d exposition ant rieur Puis je liminer l infection tuberculeuse ? Toutes les recherches de Tub maladie sont n gatives Dois je traiter une infection latente ou une tub maladie malgr tout ??? ( faux n gatif ? )Le cas le plus difficile : CD4 tr s bas et risque d exposition lev risque de tuberculose maladie lev e car sympt mes compatibles et diagnostic de TM difficile Que le test soit n gatif ou positif , dans cette situation le diagnostic de tuberculose maladie doit tre recherch par tous moyens avec un risque d IRIS lev CONCLUSIONS provisoiresRecommandations du HCSP Les tests IGRA font partie du bilan initial de d couverte de s ropositivit.

7 En particulier chez les migrants UN test positif indique une infection et doit conduire un traitement d ITL S assurer de l absence de tuberculose maladie ( le plus difficile !!! Surtout si CD4 Bas ) Si le test est ind termin et CD4 < 200 : r p ter Si le test est n gatif et interpr table mais CD4 bas on ne peut liminer l infectio