Recommandations de bonnes pratiques PERFUSION SOUS …

1 PERFUSION SOUS-CUTAN E OU HYPODERMOCLYSER ecommandations de bonnes pratiquesConstatL int r t et la pertinence de la PERFUSION sous-cutan e en g riatrie ont t confort s par la canicule de 2003. Cette technique est pourtant ancienne, elle est de m me employ e ponctuellement dans d autres sp cialit s comme les soins palliatifs ou la p tablissements nous ont signal une recrudescence d accident d exposition au sang (AES) dans le cadre de la PERFUSION sous-cutan e suite au retrait les instituts de formation en soins infirmiers (IFSI) de la r gion, il semble que cette technique soit peu ou pas enseign trois points ajout s au fait que les tudes sont peu nombreuses et anciennes, nous ont incit mener une r flexion sur le sujet et proposer des Recommandations de bonnes pratiques .

2 ObjectifElaborer des bonnes pratiques afin de r duire la fois le risque infectieux chez les patients et le risque d AES chez le personnel Recommandations sont destin es au personnel infirmier et m dical du secteur hospitalier, m dico-social et lib ral. Elles excluent l injection continue de morphine ou d insuline avec ou sans pompes thodologieRevue de la litt rature (90 r f rences), recensement non exhaustif des pratiques dans les tablissements de sant , recherche des modalit s d enseignement de la pratique en IFSI, avis d s Le m decin d finit l indication et effectue la prescription (acte et choix du dispositif).

3 L infirmier est habilit pratiquer une PERFUSION sous-cutan e soit en application d une prescription m dicale qui, sauf urgence est crite, qualitative et quantitative, dat e et sign e, soit en application d un protocole crit qualitatif et quantitatif, pr alablement tabli, dat et sign par un m decin . La surveillance de la PERFUSION rel ve de son r le propre [1]. Les aides-soignants, auxiliaires de pu riculture, et auxiliaires de vie sociale [2], peuvent collaborer la surveillance de la et services concern s Tout patient hospitalis dans un service de soins quelque soit la sp cialit , en particulier en g riatrie, Les r sidents en structures d h bergement pour personnes g es ou tout autre structure m dico-sociale, Les b n ficiaires de soins domicile.

4 >>>>>La PERFUSION sous-cutan e ou hypo-dermoclyse permet, l administration de solut s en volumes importants dans l espace sous-cutan (figure 1).Figure 1 : coupe de la peauEpidermeDermeGlande sudoripareFollicule pileuxHypodermeGraisse hypodermiqueGraisse parall leGraisse st atom tiqueFasciaMuscleIndications L indication majeure est la pr vention de la d shydratation et le traitement de la d shydratation l g re, en particulier chez la personne g e. Cette technique peut aussi tre utilis e pour la r hydratation en phase terminale, mais dans ce cas l ob-jectif de la r hydratation sera plus le confort du patient que la r hydratation optimale [3].

5 La PERFUSION sous-cutan e est aussi un moyen simple pour effectuer un apport protidique compl mentaire et transitoire [4]. Par ailleurs, elle permet d administrer en continu certains m dicaments, notamment les opio des dans le traitement de la douleur chronique. Les m dicaments administr s devront avoir l indication de la voie sous-cutan e dans leur AMM, s ils ne l ont pas et notamment dans le cadre des soins palliatifs, il est recommand de se r f rer la liste labor e par l AFSSAPS [5].Efficacit Quelques tudes montrent que la PERFUSION sous-cutan e, avec le m me type de solut , entra ne des changements m taboliques et hormonaux similaires ceux observ s lors de la PERFUSION intraveineuse, et conduit aux m mes r sultats [6] [7].

6 Sur le plan de l efficacit , une tude montre une absorption totale des liquides 1h apr s arr t d une perfu-sion de 500 ml de chlorure de sodium 0,9% administr e sur une dur e de 3 heures [8]. La litt rature fait mention de l utilisation de hyaluronidase, utilis e en adjuvant pour faciliter la diffusion du liquide, sans d gager de consensus quant son utilisation et son efficacit [8], [9], [10]. La hyaluronidase n est plus commercialis G n rales : cette technique est inadapt e toute situation d urgence (d shydratation s v re, malnutrition majeure, ) [9], [11], [12], [13], lors d une insuffisance cardiaque d compens e et en cas de troubles de l h mostase.

7 Locales : lymphoed me, paralysie, dermatose infect e ou non, lipodystrophie, infectieux> Patients Dans la litt rature, peu d tudes traitent du risque infectieux sp cifique la PERFUSION sous-cutan densit d incidence des complications globales est estim e 0,07 par jour de traitement et celle des com-plications locales (rougeurs, d me, obstruction) est estim e 0,05 par jour de traitement [14]. Le risque infec-tieux potentiel est valu tr s faible dans la litt rature mais des abc s, cellulites y sont d crits. Les tudes mentionnent des r actions inflammatoires locales possibles mais spontan ment r solutives apr s l ablation du dispositif [15].

8 Ces complications locales semblent li es la dur e de maintien en place du dispositif sur un m me site de PERFUSION , la nature du mat riau utilis [16] ainsi qu la qualit de la pr paration cutan e. Les professionnels relatent par leur exp rience, des cas d abc s au niveau du site de effet, toute effraction cutan e, m me minime, expose au risque d infection des parties molles sous-jacentes pouvant voluer vers des complications locor gionales ou syst miques par diffusion h matog ne. La rapidit d volution varie en fonction du terrain et selon le micro-organisme en cause [17], mais elle sem-ble aussi d pendre des solut s perfus s et du mat riel utilis.

9 La contamination peut se faire - par voie extra-luminale partir du site d insertion ; dans ce cas le risque est li au degr de contamination de la peau qui est variable selon le site et la qualit de la pr paration cutan e,- par voie endoluminale suite aux manipulations de la ligne de PERFUSION [18]. > Personnel (AES)Les AES surviennent essentiellement apr s utilisation d aiguilles ailettes. Deux situations semblent fr -quentes et souvent d crites dans les services ou tablissements de g riatrie :- La pr sence d une aiguille libre dans le lit apr s retrait accidentel par le patient, - Le ph nom ne de ressaut lors de l vacuation de l aiguille ailettes dans un les services ou tablissements de g riatrie, la grande majorit des AES est li e l utilisation des aiguilles ailettes pour PERFUSION sous-cutan une tude du GERES 1999-2000, la d pose d une PERFUSION sous-cutan e avec une aiguille ailettes repr sente 7 piq res pour 100 000 gestes r alis s [19].

10 > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > >>>>Choix du dispositifA ce jour, il n existe pas de mat riel sp cifique d di la PERFUSION sous-cutan e. Le mat riel habituellement uti-lis cette fin, est celui destin la PERFUSION intra-veineuse : aiguilles ailettes ou cath ter court alors qu aucun de ces dispositifs ne b n ficie de Recommandations des fabricants pour cet usage sous cutan . En l absence de notification d utilisation dans le cadre du marquage CE de ces dispositifs pour la PERFUSION sous-cutan e, leur utilisation dans cette indication est donc sous l enti re responsabilit du fait de l int r t et des avantages de cette technique pour le patient, malgr l absence de mat riel d di et afin de limi-ter les risques li s leur emploi, nous proposons des alter-natives qui nous semblent r pondre au mieux la s curit du patient et du personnel (photo 1).