Recommandations de bonnes pratiques PERFUSION SOUS …

1 PERFUSION SOUS-CUTAN E OU HYPODERMOCLYSER ecommandations de bonnes pratiquesConstatL int r t et la pertinence de la PERFUSION sous-cutan e en g riatrie ont t confort s par la canicule de 2003. Cette technique est pourtant ancienne, elle est de m me employ e ponctuellement dans d autres sp cialit s comme les soins palliatifs ou la p tablissements nous ont signal une recrudescence d accident d exposition au sang (AES) dans le cadre de la PERFUSION sous-cutan e suite au retrait les instituts de formation en soins infirmiers (IFSI) de la r gion, il semble que cette technique soit peu ou pas enseign trois points ajout s au fait que les tudes sont peu nombreuses et anciennes, nous ont incit mener une r flexion sur le sujet et proposer des Recommandations de bonnes pratiques . ObjectifElaborer des bonnes pratiques afin de r duire la fois le risque infectieux chez les patients et le risque d AES chez le personnel Recommandations sont destin es au personnel infirmier et m dical du secteur hospitalier, m dico-social et lib ral.

2 Elles excluent l injection continue de morphine ou d insuline avec ou sans pompes thodologieRevue de la litt rature (90 r f rences), recensement non exhaustif des pratiques dans les tablissements de sant , recherche des modalit s d enseignement de la pratique en IFSI, avis d s Le m decin d finit l indication et effectue la prescription (acte et choix du dispositif). L infirmier est habilit pratiquer une PERFUSION sous-cutan e soit en application d une prescription m dicale qui, sauf urgence est crite, qualitative et quantitative, dat e et sign e, soit en application d un protocole crit qualitatif et quantitatif, pr alablement tabli, dat et sign par un m decin . La surveillance de la PERFUSION rel ve de son r le propre [1]. Les aides-soignants, auxiliaires de pu riculture, et auxiliaires de vie sociale [2], peuvent collaborer la surveillance de la et services concern s Tout patient hospitalis dans un service de soins quelque soit la sp cialit , en particulier en g riatrie, Les r sidents en structures d h bergement pour personnes g es ou tout autre structure m dico-sociale, Les b n ficiaires de soins domicile.

3 >>>>>La PERFUSION sous-cutan e ou hypo-dermoclyse permet, l administration de solut s en volumes importants dans l espace sous-cutan (figure 1).Figure 1 : coupe de la peauEpidermeDermeGlande sudoripareFollicule pileuxHypodermeGraisse hypodermiqueGraisse parall leGraisse st atom tiqueFasciaMuscleIndications L indication majeure est la pr vention de la d shydratation et le traitement de la d shydratation l g re, en particulier chez la personne g e. Cette technique peut aussi tre utilis e pour la r hydratation en phase terminale, mais dans ce cas l ob-jectif de la r hydratation sera plus le confort du patient que la r hydratation optimale [3]. La PERFUSION sous-cutan e est aussi un moyen simple pour effectuer un apport protidique compl mentaire et transitoire [4]. Par ailleurs, elle permet d administrer en continu certains m dicaments, notamment les opio des dans le traitement de la douleur chronique. Les m dicaments administr s devront avoir l indication de la voie sous-cutan e dans leur AMM, s ils ne l ont pas et notamment dans le cadre des soins palliatifs, il est recommand de se r f rer la liste labor e par l AFSSAPS [5].

4 Efficacit Quelques tudes montrent que la PERFUSION sous-cutan e, avec le m me type de solut , entra ne des changements m taboliques et hormonaux similaires ceux observ s lors de la PERFUSION intraveineuse, et conduit aux m mes r sultats [6] [7]. Sur le plan de l efficacit , une tude montre une absorption totale des liquides 1h apr s arr t d une perfu-sion de 500 ml de chlorure de sodium 0,9% administr e sur une dur e de 3 heures [8]. La litt rature fait mention de l utilisation de hyaluronidase, utilis e en adjuvant pour faciliter la diffusion du liquide, sans d gager de consensus quant son utilisation et son efficacit [8], [9], [10]. La hyaluronidase n est plus commercialis G n rales : cette technique est inadapt e toute situation d urgence (d shydratation s v re, malnutrition majeure, ) [9], [11], [12], [13], lors d une insuffisance cardiaque d compens e et en cas de troubles de l h mostase. Locales : lymphoed me, paralysie, dermatose infect e ou non, lipodystrophie, infectieux> Patients Dans la litt rature, peu d tudes traitent du risque infectieux sp cifique la PERFUSION sous-cutan densit d incidence des complications globales est estim e 0,07 par jour de traitement et celle des com-plications locales (rougeurs, d me, obstruction) est estim e 0,05 par jour de traitement [14].

5 Le risque infec-tieux potentiel est valu tr s faible dans la litt rature mais des abc s, cellulites y sont d crits. Les tudes mentionnent des r actions inflammatoires locales possibles mais spontan ment r solutives apr s l ablation du dispositif [15]. Ces complications locales semblent li es la dur e de maintien en place du dispositif sur un m me site de PERFUSION , la nature du mat riau utilis [16] ainsi qu la qualit de la pr paration cutan e. Les professionnels relatent par leur exp rience, des cas d abc s au niveau du site de effet, toute effraction cutan e, m me minime, expose au risque d infection des parties molles sous-jacentes pouvant voluer vers des complications locor gionales ou syst miques par diffusion h matog ne. La rapidit d volution varie en fonction du terrain et selon le micro-organisme en cause [17], mais elle sem-ble aussi d pendre des solut s perfus s et du mat riel utilis . La contamination peut se faire - par voie extra-luminale partir du site d insertion ; dans ce cas le risque est li au degr de contamination de la peau qui est variable selon le site et la qualit de la pr paration cutan e,- par voie endoluminale suite aux manipulations de la ligne de PERFUSION [18].

6 > Personnel (AES)Les AES surviennent essentiellement apr s utilisation d aiguilles ailettes. Deux situations semblent fr -quentes et souvent d crites dans les services ou tablissements de g riatrie :- La pr sence d une aiguille libre dans le lit apr s retrait accidentel par le patient, - Le ph nom ne de ressaut lors de l vacuation de l aiguille ailettes dans un les services ou tablissements de g riatrie, la grande majorit des AES est li e l utilisation des aiguilles ailettes pour PERFUSION sous-cutan une tude du GERES 1999-2000, la d pose d une PERFUSION sous-cutan e avec une aiguille ailettes repr sente 7 piq res pour 100 000 gestes r alis s [19].> > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > >>>>Choix du dispositifA ce jour, il n existe pas de mat riel sp cifique d di la PERFUSION sous-cutan e.

7 Le mat riel habituellement uti-lis cette fin, est celui destin la PERFUSION intra-veineuse : aiguilles ailettes ou cath ter court alors qu aucun de ces dispositifs ne b n ficie de Recommandations des fabricants pour cet usage sous cutan . En l absence de notification d utilisation dans le cadre du marquage CE de ces dispositifs pour la PERFUSION sous-cutan e, leur utilisation dans cette indication est donc sous l enti re responsabilit du fait de l int r t et des avantages de cette technique pour le patient, malgr l absence de mat riel d di et afin de limi-ter les risques li s leur emploi, nous proposons des alter-natives qui nous semblent r pondre au mieux la s curit du patient et du personnel (photo 1) : d une part, privil gier un dispositif qui ne laisse pas en place une aiguille m tallique savoir un cath ter court plut t qu une aiguille ailettes, fut-elle s curis e, d autre part, afin d viter les AES, choisir de pr f rence du mat riel s curis avec une s curit automatique uni-manuelle (avec un dispositif int gr de neutralisation de l aiguille) [20].

8 Le surco t engendr par le choix du mat riel pr conis ci dessus est compens par le gain de s curit pour le patient et le personnel ainsi que le co t d un ventuel AES [20]. Le choix de la taille de l aiguille doit se faire en priorit selon l paisseur du pli cutan . En effet, celle-ci varie entre 7 mm et 23 mm selon le site de ponction et l individu (sexe, ge). La longueur de l aiguille devrait correspondre au minimum la moiti de l paisseur du pli [22, 23]. Les aiguilles habituellement utilis es ont un calibre compris entre 22 et 24 GA et une longueur minimale de 17 cautions standardLe respect des pr cautions standard impose, entre autres : Le lavage hygi nique ou le traitement hygi nique des mains par friction l aide d une solution hydro-alcoolique (SHA) Le port de gants usage unique non st riles, non poudr s si utilisation de SHA La pr sence d un collecteur aiguille port e de main, moins de 50 cm [19].Technique> SitesLe choix du site d injection tient compte des capacit s d absorp-tion du tissu sous cutan.

9 Par ordre d croissant : [9, 22, 23,24] (figure 2) Abdomen : parois lat rales en dehors de la zone p ri-ombilicale, Cuisses : zone ant ro-externe, la jonction des tiers moyen et inf rieur. Thorax : face lat rale ant rieure, r gion sous-claviculaire 3 travers de doigts au dessous du milieu de la clavicule, Dos dans la r gion sous scapulaire, pour certains auteurs [13, 25], lorsque le patient est agit , Bras : face externe. > D sinfection cutan eDans la mesure o un dispositif est laiss en place pour plusieurs heures , il nous para t indispensable de recommander une d tersion efficace avant toute d sinfection cutan e. Pour cette derni re tape, il est n cessaire de choisir un d sinfectant cutan large spectre d efficacit : polivinylpyrolidone iod e (PVPI) alcoolique ou non (Betadine ou g n rique), chlorhexidine alcoolique (Biseptine , Hibitane Champ, chlo-rhexidine alcoolique 5%..), solution chlor e (Dakin ou Amukine ).> > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > >>>Photo 1 Figure 2> > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > PonctionUne anesth sie locale percutan e peut tre r alis e, sur prescription m di-cale, l aide d une cr me ou d un patch d anesth sique (EMLA ) au moins une heure avant l acte, afin d viter la douleur de la respect des mesures d asepsie doit tre identique celles de la pose d une PERFUSION intra-veineuse.

10 [13, 15, 26]. La technique consiste faire un pli de peau en soulevant cette derni re entre le pouce, l index et le majeur sans carter les doigts de plus de 3 cm afin de ne pas soulever le muscle (figure 3), et piquer l aiguille en faisant un angle de 45 par rapport au plan cutan [23], afin de placer le dispositif parall le au fascia sous-jacent [9]. La mobilisation du cath ter doit tre ais e. En cas de ponction d un vaisseau (reflux de sang dans l aiguille) ou du muscle (douleur), il est recommand de chan-ger de site et de mat riel de dispositif doit tre plac de telle fa on qu il assure le con-fort du patient ; le sens de pose ne semble pas important puisque le solut diffuse en sous-cutan et cette diffusion n est pas li e au flux sanguin (figure 4).> FixationL application d un pansement adh sif st rile transparent facilite la surveillance du site de PERFUSION , [13, 24]. Solut s : nature, volume, d bitLes solut s de PERFUSION recommand s sont ceux ayant une osmolarit proche de celle du plasma soit envi-ron entre 295 et 305 mOsm/l [27] : les solut s isotoniques, de chlorure de sodium 0,9%, Les solut s de glucose 2,5% ou 5% avec adjonction de chlorure de sodium.