Recommandations de la Société Européenne de Cardiologie ...

1 R alit s CardiologiquesRevues g n rales1 Ces Recommandations ont t pr sent es durant le congr s de la Heart Failure Association de l ESC en mai 2016 et celui de l ESC en ao t 2016. Elles sont publi es dans l European Heart Journal et sur le site de l ESC ( ).Les principales modifications depuis les Recommandations pr c dentes, qui datent de 2012, concernent :l un nouveau terme pour les patients qui ont une insuffisance cardiaque (IC) et une fraction d jection du ventricule gauche (FEVG) entre 40 et 49 % : insuffisance cardiaque avec FEVG moyenne (IC-FEM) ;l des Recommandations claires sur les crit res diagnostiques de l IC avec FEVG alt r e (IC-FEA), moyenne (IC-FEM) et pr serv e (IC-FEP) ;l un nouvel algorithme pour le diagnostic de l IC en dehors d une situation aigu , bas sur l valuation de la probabilit d IC ;l des Recommandations sur la pr vention et le retardement du d veloppement d une IC patente et sur la pr vention du d c s avant le d but des sympt mes.

2 L les indications pour l utilisation du nouveau m dicament associant du sacubitril et du valsartan, premier m dicament de la classe des inhibiteurs de la n prilysine et des r cepteurs de l angiotensine II (INRA-II) mis sur le march ;l des indications modifi es pour la resynchronisation cardiaque ;l le concept de l initiation pr coce d un traitement appropri , ensemble avec les investigations pertinentes, dans l insuf-fisance cardiaque aigu (ICA), ce qui suit l approche temps jusqu au traitement d j bien tablie dans les syndromes coronaires aigus (SCA) ;l un nouvel algorithme de diagnostic et traitement combin s de l insuffisance cardiaque aigu selon la pr sence ou l ab-sence de congestion et/ou d DELAHAYES ervice de Cardiologie ,H pital Louis Pradel, de la Soci t Europ enne de Cardiologie sur le diagnostic et le traitement de l insuffisance cardiaque aigu et chroniqueD finition et classificationL IC est un syndrome clinique caract -ris par des sympt mes chroniques (par exemple, dyspn e, d mes des chevilles et fatigue) qui peuvent tre accompagn s par des signes physiques (par exemple, r les cr pitants pulmonaires, l vation de la pression veineuse jugulaire et d mes p riph riques)

3 Caus s par une anomalie car-diaque structurale et/ou fonctionnelle, qui entra ne une diminution du d bit cardiaque et/ou une augmentation des pressions intra-cardiaques au repos ou lors de classification fonctionnelle de la New York Heart Association, bas e sur la s v -rit des sympt mes et l activit physique, est pr sent e dans le tableau I, les stades de l insuffisance cardiaque de l Ameri-can College of Cardiology/American Heart Association dans le tableau d finition actuelle de l IC restreint celle-ci au stade auquel des sympt mes cliniques sont apparents. Avant que les sympt mes cliniques deviennent appa-rents, les patients peuvent avoir une anomalie cardiaque structurale ou fonc-tionnelle asymptomatique (dysfonction VG systolique ou diastolique), qui sont des pr curseurs de l IC atteint une large fourchette de patients, de ceux qui ont une FEVG normale ou pr -serv e (IC-FEP) ceux qui ont une FEVG 2r alit s CardiologiquesRevues g n ralesdiminu e ou alt r e (IC-FEA).

4 Les patients dont la FEVG est comprise entre 40 et 49 % repr sentent une zone grise , qui est d fi-nie comme une IC avec FEVG moyenne (IC-FEM) (tableau III).Pour l IC FE pr serv e ou moyenne, les alt rations structurales cl s sont un volume de l oreillette gauche index > 34 mL/m2 ou une masse VG index e 115 g/m2 chez les hommes et 95 g/m2 chez les femmes. Les alt rations fonc-tionnelles cl s sont un rapport E/e 13 et un e septal et lat ral moyen < 9 cm/s. En cas d incertitude, une preuve de stress AINS : anti-inflammatoires non st ro diensAIT : accident isch mique transitoireAOD : anticoagulants oraux directsARAII : antagoniste des r cepteurs de l angiotensine IIARM : antagoniste des r cepteurs min ralocortico desBAV : bloc atrioventriculaireBBG : bloc de branche gaucheBiPAP : ventilation en pression positive biphasique (Bilevel positive airway pressure)BNP : peptide natriur tique de type BBPCO : broncho-pneumopathie chronique obstructivebpm : battements par minuteCMD : cardiomyopathie dilat eCPAP : ventilation en pression positive continue (Continuous positive airway pressure)DAI : d fibrillateur automatique implantableDEIC : dispositif lectronique intracardiaqueDFG : d bit de filtration glom rulaireDVGS : dysfonction ventriculaire gauche systoliqueECG : lectrocardiogrammeECLS : assistance circulatoire extracorporelle (Extracorporeal life support)ECMO.

5 Oxyg nation par membrane extracorporelle (Extracorporeal membrane oxygenation)ESC : Soci t europ enne de cardiologieFA : fibrillation atrialeFC : fr quence cardiaqueFEVG : fraction d jection ventriculaire gaucheHBPM : h parine de bas poids mol culaireHTA : hypertension art rielleIC : insuffisance cardiaqueICA : insuffisance cardiaque aigu IC-FEA : insuffisance cardiaque avec fraction d jection alt r eIC-FEM : insuffisance cardiaque avec fraction d jection moyenneIC-FEP : insuffisance cardiaque avec fraction d jection pr serv eIDM : infarctus du myocardeIEC : inhibiteur de l enzyme de conversion de l angiotensineINRAII : inhibiteur de la n prilysine et des r cepteurs de l angiotensine IIIRM : imagerie par r sonance magn tiqueIV : intraveineuseNCVG : non compaction du ventricule gaucheNT-proBNP : fragment N-terminal du propeptide natriur tique de type BNYHA : New York Heart AssociationPaCO2 : pression partielle art rielle en dioxyde de carbonePaO2 : pression partielle art rielle en oxyg nePA : pression art rielleRS : rythme sinusalRVAP : remplacement valvulaire aortique percutan SCA : syndrome coronaire aiguSpO2 : saturation puls e en oxyg neTMO : traitement m dical optimalUSC : unit de soins coronairesUSI : unit de soins intensifsVG : ventricule gaucheVIH/SIDA : virus de l immunod ficience humaine/syndrome d immunod ficience acquiseVO2max : consommation maximale d oxyg neClasse I : pas de limitation de l activit physique ; une activit physique ordinaire n entra ne pas de dyspn e, de fatigue ou de palpitations II : limitation mod r e de l activit physique ; le patient est bien au repos, mais une activit physique ordinaire entra ne une dyspn e, une fatigue ou des palpitations III : limitation marqu e de l activit physique.

6 Le patient est bien au repos, mais une activit physique moins intense qu ordinaire entra ne une dyspn e, une fatigue ou des palpitations IV : impossibilit d avoir une activit physique sans inconfort ; les sympt mes peuvent tre pr sents au repos ; si une activit physique est entreprise, l inconfort est I : Classification fonctionnelle de la New York Heart Association bas e sur la s v rit des sympt mes et l activit II : Stades de l insuffisance cardiaque de l American College of Cardiology/American Heart : risque d IC lev mais pas de maladie cardiaque structurale ou de sympt mes d : maladie cardiaque structurale mais sans signe ou sympt mes d : maladie cardiaque structurale avec sympt mes ant rieurs ou actuels d : IC r fractaire n cessitant des interventions sp cialis d ICIC-FEAIC-FEMIC-FEPCrit res1 Sympt mes signes cliniquesa2 FEVG < 40 %FEVG 40-49 %FEVG 50 %3-1. Taux de peptides natriur tiques lev (BNP > 35 pg/mL et/ou NT-proBNP > 125 pg/mL)2.

7 Au moins un crit re suppl mentaire :a. maladie cardiaque structurale (hypertrophie ventriculaire gauche et/ou grosse oreillette gauche) ;b. dysfonction diastoliquea Les signes cliniques peuvent ne pas tre pr sents un stade pr coce de l IC (particuli rement en cas d IC-FEP) et chez les patients trait s par diur III : D finition de l insuffisance cardiaque avec fraction d jection du ventricule gauche alt r e (IC-FEA), moyenne (IC-FEM) et pr serv e (IC-FEP).Abr viationsr alit s Cardiologiques3du seuil d exclusion ou si ces peptides ne peuvent pas tre dos s).L utilisation des peptides natriur tiques est recommand e pour liminer une IC mais ils ne permettent pas de faire le y a de nombreuses causes, cardio-vas-culaires et non cardio-vasculaires, d l -vation des peptides natriur tiques qui peuvent g ner leur interpr tation dans l IC (par ex., FA, sujet g , insuffisance r nale, ob sit ) (tableau VI).Imagerie cardiaque et autres tests diagnostiquesL imagerie cardiaque joue un r le cen-tral pour diagnostiquer l IC et guider son traitement.

8 Parmi les diverses modalit s disponibles, l chocardiographie trans-thoracique est la m thode de choix, pour des raisons de disponibilit , de perfor-Un algorithme de diagnostic de l IC en dehors d une situation aigu est pr sent dans la figure 1. Le diagnostic d IC en situation aigu est discut dans la sec-tion sur l les patients qui se pr sentent avec des sympt mes et des signes phy-siques pour la premi re fois, de fa on non urgente, en soins primaires ou en consultation hospitali re, la probabilit d IC doit d abord tre valu e en fonc-tion de l histoire clinique du patient, de l examen physique et de l ECG de repos. Si tous ces l ments sont normaux, l IC est tr s improbable et d autres diagnos-tics doivent tre envisag s. Si au moins un l ment est anormal, le dosage des peptides natriur tiques plasmatiques doit tre r alis afin d identifier les patients chez lesquels une chocardio-graphie est n cessaire (une chocar-diographie est indiqu e si le taux de peptides natriur tiques est au-dessus ou une mesure invasive des pressions de remplissage VG peuvent tre n cessaires afin de confirmer le mise en vidence d une cause car-diaque sous-jacente est centrale dans le diagnostic d IC (tableau IV).)

9 DiagnosticLes sympt mes sont souvent non sp -cifiques et, donc, ne permettent pas de diff rencier une IC d autres probl mes (tableau V). Les sympt mes et les signes physiques peuvent tre particuli rement difficiles identifier et interpr ter chez les sujets ob ses, les sujets g s et en cas de maladie pulmonaire patients plus jeunes ont souvent une cause, une pr sentation clinique et une volution diff rentes de celles des patients plus g V : Sympt mes et signes cliniques typiques de l insuffisance mesSignes cliniquesTypiquesPlus sp cifiquesDyspn eOrthopn eDyspn e paroxystique nocturneR duction de la tol rance l effortFatigue, puisement, augmentation du temps de r cup ration apr s l effortGonflement des chevilles l vation de la pression veineuse jugulaireReflux h patojugulaireTroisi me bruit du c ur (rythme de galop)D viation du choc de pointeMoins typiquesMoins sp cifiquesToux nocturneRespiration sifflanteSensation de ballonnementPerte d app titConfusion mentale (surtout chez les personnes g es)D pressionPalpitationsVertiges, tourdissementsSyncopes Bendopn e (bendopnea.)

10 Dyspn e quand le patient se penche en avant)Prise de poids (> 2 kg/semaine)Perte de poids (IC avanc e)CachexieSouffle cardiaque d mes p riph riques (cheville, sacrum, scrotum)Cr pitants pulmonairesR duction de l entr e d air et matit aux bases pulmonaires ( panchement pleural)TachycardiePouls irr gulierTachypn eRespiration de Cheyne-StokesH patom galieAsciteExtr mit s froidesOligurieBaisse de la pression puls eCauses cardiaquesICSCAE mbolie pulmonaireMyocarditeHypertrophie ventriculaire gaucheCardiomyopathie hypertrophique ou restrictiveValvulopathieCardiopathie cong nitaleTachyarythmie atriale ou ventriculaireContusion cardiaqueCardioversion, choc d livr par un DAII ntervention chirurgicale cardiaqueHypertension pulmonaireCauses non cardiaques ge avanc Accident vasculaire c r bralH morragie m ning eInsuffisance r naleInsuffisance h patique (principalement cirrhose h patique avec ascite)Syndrome paran oplasiqueBPCOI nfections graves (pneumonie, )Br lures gravesAn mieMaladies endocriniennes ou m taboliques s v res (thyrotoxicose, acidoc tose diab )Tableau VI : Maladies et causes entra nant une augmentation du taux de peptides natriur alit s CardiologiquesRevues g n ralesL sions du myocardeMaladie coronaireCicatrice myocardiqueSid ration/hibernation myocardiqueMaladie coronaire picardiqueAnomalie de la microcirculation coronaireDysfonction endoth lialeL sions toxiquesToxicomanieAlcool, coca ne, amph tamines, st ro des anabolisantsM taux lourdsCuivre, fer, plomb, cobaltM dicamentsCytostatiques ( ), immunomodulateurs (par ex.