REFLUJO VESICOURETERAL - aeped.es

1 269 Asociaci n Espa ola de Pediatr a. Prohibida la reproducci n de los contenidos sin la autorizaci n correspondiente. Protocolos actualizados al a o 2014. Consulte condiciones de uso y posibles nuevas actualizaciones en 2171-8172 REFLUJO VESICOURETERALJ oaqu n Escribano Sub as(1), Blanca Valenciano Fuentes(2)(1)Unidad Nefrolog a Pedi trica. Hospital Universitario Sant Joan de Reus. Tarragona(2)Unidad Nefrolog a Pedi trica. Hospital Universitario Materno-Infantil. Las Palmas de Gran CanariaEscribano Sub as J, Valenciano Fuentes B. REFLUJO VESICOURETERAL . 2014;1:269-81 RESUMEN El REFLUJO VESICOURETERAL (RVU) se define como el paso retr grado no fisiol gico de la orina desde la vejiga al ur ter, probablemente debido a una disfunci n de la uni n ureterovesical. La presencia de un s ndrome de eliminaci n disfuncional puede tener un papel importante en la patogenia del RVU, por lo que es importante investigar siempre el patr n miccional de los pacientes con RVU.

2 El diagn stico de RVU se realiza mediante la realizaci n de una cistouretrograf a miccional seriada (CUMS). Para el seguimiento se recomienda la utilizaci n de cistograf a isot pica. La t cnica gold standard para el diagn stico de da o renal es la gammagraf a renal con cido dimercaptosucc nico (DMSA). El tratamiento inicial deber a ser conservador con medidas higi nicas generales. El empleo de profilaxis antibi tica debe restringirse a grupos de alto riesgo, como son la presencia de RVU dilatado o la existencia de infecci n del tracto urinario (ITU) febril recurrente. Debe reservarse el tratamiento quir rgico, en cualquiera de sus modalidades, para pacien-tes con ITU febril recurrente o alteraciones anat micas asociadas, o para acortar el tiempo de resoluci n, seg n las preferencias del paciente y/o los familiares. El tratamiento con procedimiento endosc pico e inyecci n subureteral se aconseja como primera opci n en estos casos. 1. INTRODUCCI NEl REFLUJO VESICOURETERAL (RVU) se define como el paso retr grado no fisiol gico de la orina desde la vejiga al ur denomina RVU secundario al que est oca-sionado por una clara causa patog nica, como ocurre en los procesos obstructivos uretrales de causa anat mica (v lvulas de uretra poste-rior) o funcional (vejiga neur gena).

3 Se deno-mina RVU primario cuando no existe una cau-sa evidente y se supone que es debido a un defecto, bien anat mico o funcional, de la pro-pia uni n ureterovesical. En este protocolo nos referiremos exclusivamente al RVU importancia cl nica del RVU en los ni os ha venido determinada por su asociaci n con la presencia de infecciones urinarias de repeti-ci n y el posible establecimiento de un da o renal cr nico que conduzca a la progresi n a insuficiencia renal. Las malformaciones rena-les, y entre ellas el RVU, siguen siendo la prin-cipal causa de ERC en el ni o. Por tanto, el ma-nejo cuidadoso de estos pacientes a largo plazo es una pieza clave en pol ticas de pre-venci n de la insuficiencia renal Clasificaci nLa clasificaci n del RVU se fundamenta en la estratificaci n de la magnitud del paso retr -grado de la orina de la vejiga al ur ter y de la capacidad de alterar la estructura anat mica de la v a urinaria. La clasificaci n m s aceptada es la establecida por el International Reflux Study Committee en el ni o.

4 Seg n esta clasificaci n, se estable-cen cinco grados de REFLUJO (Tabla 1, Figura 1). En general, se acepta que los RVU grados I y II son leves; el grado III es moderado, y los gra-dos IV y V son graves. PatogeniaLa aparici n del RVU se debe a una anomal a madurativa del mecanismo valvular de la uni n ureterovesical. La yema ureteral es la responsa-ble del desarrollo del ur ter. Si el origen de la yema ureteral ocurre muy cerca de lo que ser la futura vejiga, el orificio ureteral estar desplaza-do lateralmente, dando lugar a que el t nel sub-mucoso del ur ter en la vejiga sea m s corto, facilitando la aparici n del RVU. Dicho t nel se alarga con la edad, lo que aumenta la compe-tencia del mecanismo valvular y produce la re-soluci n espont nea del RVU en la mayor a de los ni os durante el periodo de crecimiento. Tambi n parecen existir otros factores dife-rentes a la afectaci n del mecanismo valvular, como la presencia de una disfunci n vesical o un s ndrome de eliminaci n disfuncional, que pueden tener un papel importante en la pato-genia del RVU, por lo que es importante hacer una valoraci n de la funci n REFLUJO vesicoureteral270 Asociaci n Espa ola de Pediatr a.

5 Prohibida la reproducci n de los contenidos sin la autorizaci n correspondiente. Protocolos actualizados al a o 2014. Consulte condiciones de uso y posibles nuevas actualizaciones en 2171-8172 Tabla 1. Clasificaci n del RVU primario, seg n el International Reflux Study Comit Grados de reflujoI. El REFLUJO solo alcanza el ur ter, sin dilatarloII. El REFLUJO alcanza el ur ter, la pelvis y los c lices renales, sin dilatarlosIII. El REFLUJO produce una ligera dilataci n del ur ter, la pelvis y los c lices renales, con preservaci n de los f rnixIV. Moderada dilataci n ureteropielocalicial con cierto grado de tortuosidad manteniendo la visualizaci n de las impresiones papilaresV. Gran dilataci n ureteropielocalicial con tortuosidad grave, con p rdida de la morfolog a calicial normal y de la visualizaci n de las impresiones papilaresProtocolos REFLUJO vesicoureteral271 Asociaci n Espa ola de Pediatr a. Prohibida la reproducci n de los contenidos sin la autorizaci n correspondiente.

6 Protocolos actualizados al a o 2014. Consulte condiciones de uso y posibles nuevas actualizaciones en 2171-8172 Por otra parte, en pacientes con RVU puede existir da o renal asociado, denominado ne-fropat a del REFLUJO (NR) o nefropat a cicatricial (NC), y que puede tener un origen cong nito o adquirido. La NR cong nita est presente al diagn stico del RVU sin que haya existido un episodio de infecci n del tracto urinario (ITU) previo, lo cual sugiere una alteraci n de la ne-frog nesis, generando un cierto grado de hi-poplasia-displasia renal. La NR adquirida es una consecuencia de la respuesta inflamatoria a un episodio de ITU localizado en el par nqui-ma renal que desencadena un proceso asociaci n RVU, ITU y s ndrome de elimina-ci n disfuncional est actualmente bien reco-nocida. Los pacientes con RVU de alto grado y aquellos con s ndrome de eliminaci n disfun-cional tienen un alto riesgo de da o renal EPIDEMIOLOG Prevalencia del RVULa prevalencia del RVU para el conjunto de personas en edad pedi trica a nivel poblacio-nal se estima que es de entre un 1 y un 3%.

7 En pacientes diagnosticados de hidronefrosis pre-natal (HNP), la prevalencia de RVU es del 16% de los casos. En pacientes diagnosticados de ITU la prevalencia de RVU oscila entre un 18 y un 38%.En cuanto a la incidencia familiar, el RVU se encuentra en el 27% de los hermanos y en el 35,7% de los hijos de los pacientes con RVU. En gemelos monocigotos, la prevalencia del RVU es del 100, y del 50% en gemelos prevalencia del RVU va disminuyendo con la edad del ni o, con una tasa de resoluci n es-pont nea del 10-15% por a o, a lo largo del 1. Clasificaci n Internacional del REFLUJO vesicoureteralProtocolos REFLUJO vesicoureteral272 Asociaci n Espa ola de Pediatr a. Prohibida la reproducci n de los contenidos sin la autorizaci n correspondiente. Protocolos actualizados al a o 2014. Consulte condiciones de uso y posibles nuevas actualizaciones en Prevalencia del da o renal asociadoEn tres estudios poblacionales realizados en poblaci n pedi trica de pa ses europeos, la gu a de pr ctica cl nica (GPC) del National Ins-titute for Health and Clinical Excellence (NICE) estima una prevalencia de cicatrices renales en la poblaci n general en cada uno de los es-tudios del 0,14% en ambos sexos; el 0,53% en ni as y el 0,16% en ni os; y el 0,18% en muje-res y el 0,11% en varones, ni os con RVU diagnosticado a partir del estudio de HNP se encuentran cicatrices rena-les en el 21,8% de los casos.

8 Despu s de un primer episodio de ITU se detecta NR en el 15% de los pacientes, siendo la prevalencia mayor en los pacientes con RVU que en los que no tienen RVU (el 41 frente al 15%) y mayor en los grados III-V de RVU que en los grados I-II (el 53 frente al 25%).3. DIAGN STICONo existen s ntomas cl nicos que nos hagan predecir la presencia de un RVU, por lo tanto su diagn stico se realiza mediante la realiza-ci n de una cistograf Indicaciones de estudioEn el estudio de ni os que han presentado una ITU se recomienda realizar cistouretrogra-f a miccional seriada (CUMS) si se cumple cualquiera de los siguientes criterios: Ni o o ni a con ITU recurrente, es decir, con dos episodios de ITU febril, un episodio de ITU febril y una o m s cistitis, o tres cistitis aisladas. Alteraciones en las pruebas de imagen pre-vias (ecograf a renal o DMSA). Signos de disfunci n del tracto urinario in-ferior. Antecedentes familiares de el estudio de lactante con HNP se reco-mienda realizar CUMS en las siguientes situa-ciones: Hidronefrosis dilatadas de grado III-IV (cla-sificaci n de la Sociedad de Urolog a Fetal).

9 Dilataci n ureteral. Vejiga an mala en el estudio ecogr fico. Ni os y ni as con HNP que, sin cumplir los criterios previos, desarrollen Diagn stico radiol gico del RVULas t cnicas m s utilizadas para detectar el RVU son la CUMS, la cistograf a isot pica (CI) y la eco-cistograf a miccional con contraste. Cada una de estas t cnicas presenta ventajas e inconvenientes. La CUMS tiene como ventajas la existencia de una clasificaci n estandarizada interna-cionalmente para graduar el REFLUJO , permi-te visualizar la anatom a de la v a urinaria y, en el sexo masculino, permite visualizar la uretra y valorar la presencia de v lvulas de uretra posterior. Sus inconvenientes son que precisa un sondaje vesical, con el riesgo de producir una ITU posterior y someter a las g nadas a una alta radiaci REFLUJO vesicoureteral273 Asociaci n Espa ola de Pediatr a. Prohibida la reproducci n de los contenidos sin la autorizaci n correspondiente. Protocolos actualizados al a o 2014.

10 Consulte condiciones de uso y posibles nuevas actualizaciones en 2171-8172 La CI puede ser directa (CID) o indirecta (CII). La CID tiene como ventajas su mayor sensibilidad para detectar el REFLUJO y una menor radiaci n sobre las g nadas que la de la CUMS. Sus inconvenientes son que tambi n precisa sondaje vesical, no ofrece informaci n anat mica suficiente para el diagn stico de anomal as ureterovesicales y no grad a correctamente el RVU. La cisto-graf a isot pica indirecta permite el diag-n stico del RVU sin sondaje uretral, permi-tiendo estudios din micos durante la micci n en condiciones fisiol gicas. Puede ser la prueba inicial en los ni os mayores de tres a os y continentes en los que no sea imprescindible la valoraci n anat mica de la vejiga y la uretra. La eco-cistograf a miccional con contraste tiene como ventajas que no precisa utilizar radiaciones ionizantes y su alta sensibili-dad y especificidad para detectar RVU. Sus inconvenientes son que precisa sondaje vesical, no permite visualizar adecuada-mente la uretra, consume mucho tiempo, es una t cnica observador-dependiente y tiene un coste recomienda la realizaci n de CUMS en el estudio diagn stico inicial, para valorar la gra-vedad del RVU y detectar anomal as anat mi-cas asociadas.