Transcription of REPUBLIKA SLOVENIJA OBRAZEC S-3/1 - mddsz.gov.si
1 REPUBLIKA SLOVENIJA OBRAZEC S-3/1 . Center za socialno delo_____. tevilka_____. (izpolni center za socialno delo). VLOGA ZA UVELJAVITEV PRAVICE DO PLA ILA PRISPEVKOV ZA SOCIALNO. VARNOST ZARADI DELA S KRAJ IM DELOVNIM ASOM ZARADI STAR EVSTVA. I. PODATKI O VLO NIKU/ICI (ustrezno obkro ite). mati o e druga oseba Priimek in ime: _____, _____. (telefonska tevilka). EM O: Stalno prebivali e:_____. (ulica, hi na tevilka, kraj, po tna tevilka). Za asno prebivali e:_____. (ulica, hi na tevilka, kraj, po tna tevilka). Zaposlitev: _____.
2 (naziv in naslov delodajalca). Obdobje kori enja pravice od _____ do _____ (kot izhaja iz aneksa k pogodbi o zaposlitvi). Na teden delam _____ ur. Dav na t. delodajalca_____ . II. PODATKI O MATERI, E VLO NIK NI MATI. Priimek in ime: EM O: III. UVELJAVLJAM PRAVICO DO PLA ILA SORAZMERNEGA DELA PRISPEVKOV ZA. SOCIALNO VARNOST ZARADI DELA S KRAJ IM DELOVNIM ASOM ZARADI (ustrezno obkro iti): nege in varstva otroka do tretjega leta starosti: Priimek in ime otroka: EM O: zaradi nege in varstva te je gibalno oviranega otroka ali zmerno ali te je du evno prizadetega otroka, starej ega od treh let in e ni dopolnil 18 let: Priimek in ime otroka: EM O: nege in varstva dveh otrok do kon anega prvega razreda O : Priimek in ime otroka: EM O: Priimek in ime otroka: EM O: IV.
3 IZJAVA s podpisom jam im da: - so vsi podatki, ki sem jih navedel/a v vlogi, resni ni, to ni in popolni, - otroci, za katere uveljavljam pravico, niso v zavodu ali zdravstveni ustanovi, v kateri imajo celodnevno brezpla no oskrbo, razen e je to obdobje kraj e od 30 dni v letu, - negujem in varujem otroka/e (imam roditeljsko pravico in otroka/e dejansko varujem in negujem). V _____, dne_____. _____. (podpis vlo nika/ice).
