VLOGA ZA IZREDNO DENARNO SOCIALNO POMOČ

1 2. ZAKONEC, ZUNAJZAKONSKI PARTNER ALI PARTNER REGISTRIRANE ISTOSPOLNE PARTNERSKE SKUPNOSTI (v nadaljevanju: zakonec ali partner):3. OTROCI (v vrstnem redu od najstarej ega do najmlaj ega):Podatke vpisujte s tiskanimi rkami. Pred izpolnjevanjem obvezno preberite prilo ena izrazi, zapisani v mo ki spolni slovni ni obliki, so uporabljeni kot nevtralni za mo ke in za prejemno tampiljkonaziv vzgojno-izobra evalnega zavoda ter izobra evalni program ( e je vklju en v izobra evanje)priimek in imeZap. inEM ONaziv vzgojno- -izobra evalnega zavoda( e je vklju en v izobra evanje)imeIzobra evalni program , ZALO NI TVO TISKOVIN Obr. 8,43 VLOGA ZA IZREDNO DENARNO SOCIALNO POMO priimek in imeI.

2 PODATKI O OSEBAH, KI UVELJAVLJAJO PRAVICE IZ JAVNIH SREDSTEV1. VLAGATELJ:.. naslov stalnega prebivali a: ..telefon (neobvezno): .. EM O:SI56 Dav na tevilka in ime osebe, ki se upo teva pri ugotavljanju materialnega polo aja, e izpla ilo vlagatelju ni mogo eSI56 Dav na tevilka vlagatelja: e ste polnoletni dijak ali tudent, ki je poro en, ivi v zunajzakonski skupnosti ali registrirani istospolni partnerski skupnosti, ali ste postali roditelj in skrbite za otroka, star i pa so vas dol ni pre ivljati, navedite tudi: .. EM O:..naziv vzgojno-izobra evalnega zavoda ter izobra evalni program tevilka transakcijskega ra una vlagatelja tevilka transakcijskega ra una vlagateljaulica, hi na t.

3 , po tna t. in kraj1II. DRUGI PODATKI O OSEBAH, NAVEDENIH V POGLAVJU I. (obkro ite DA/NE oziroma dopi ite na rto zahtevane podatke)1. Ali trenutno prebivate v Republiki Sloveniji?DANE, ..priimek in ime osebe ali oseb, ki ne prebiva-jo v Sloveniji2. Ali ste vi ali katera izmed oseb, navedenih v poglavju I., v zadnjih 13 mesecih pred mesecem vlo itve vloge prejeli kak ne ob asne dohodke (od kodnina, dedi ina, odpravnina, nagrade, volila, darila,..)? DA NE e ste obkro ili DA, izpolnite spodnjo tabelo: Priimek in imeVrsta dohodkaVi ina dohodkaDatum izpla ila3. Natan no navedite, za kak en namen potrebujete pomo , in natan no opredelite vi ino sredstev, ki jih potrebujete: .. 24.

4 Izjava stranke o materialni ogro enosti: Ali ste vi ali va zakonec ali partner v osebnem ste aju in od kdaj? .. Navedite e druge okoli ine o materialni ogro enosti:4. Ali se nahajate v enostar evski dru ini? DA NENavedite okoli ine, na katere ne morete vplivati in zaradi katerih si pre ivetja z zgoraj navedeno nepremi nino oz. navedenimi nepremi ninami ne morete Ali so na centru za SOCIALNO delo spro eni postopki glede nasilja v dru ini?DA, ..NE 7. Ali ste v postopku razveze?DA NE8. Ali imate vi in/ali katera izmed oseb, ki se upo tevajo pri ugotavljanju materialnega polo aja, dohodke, prihranke ali drugo premo enje, ki ni razvidno iz uradnih evidenc (tuja pokojnina, ivljenjsko zavarovanje (navedite mese no premijo, ki jo pla ujete, in/ali izpla ilo zavarovanja), lastni tvo nepremi nine, ki ni vpisana v zemlji ko knjigo, nepremi nina v tujini, vozilo, registrirano v tujini, pla o v tujini.)

5 ?DA, ..NE 9. Ali je katera izmed oseb zaposlena v drugi dr avi, prejema nadomestilo za brezposelnost v drugi dr avi ali dodatek za pomo in postre bo v drugi dr avi ali dru inske prejemke v drugi dr avi?DA, ..NE 10. Ali je katera izmed oseb v institucionalnem varstvu (npr. domu za starej e)?DA, ..v ..NE11. Ali imate vi ali katera izmed oseb, ki se upo tevajo pri ugotavljanju materialnega polo aja, delno ali v celoti zagotovljeno pre ivljanje in/ali oskrbo na podlagi pogodbe o dosmrtnem pre ivljanju, izro ilne pogodbe ali drugega pravnega posla?DA, ..NE priimek in ime povzro itelja/-evpriimek in ime lastnika, podatki o premo enju oziroma dohodkih, vrednostpriimek in ime osebe ali oseb, vrsta prejemka ter ime dr ave3priimek in ime datum, od katerega je oseba v zavodunaziv zavodapriimek in ime osebe ali oseb, od5.

6 Ali imate vi ali katera izmed oseb, navedenih v to ki I. v lasti nepremi nino oziroma nepremi nine za katero oziroma katere je mogo e sklepati, da si pre ivetja za asno ne morete zagotoviti zaradi okoli in, na katere ne morete vplivati?DA, ..NEpriimek in ime osebe ali oseb, podatki o premo enju12. Ali imate v lasti nepremi nino, ki jo oddajate v najem?DA NE e ste odgovorili z DA, navedite vi ino mese ne najemnine:..III. OPOZORILO1. Center za SOCIALNO delo bo v skladu z 51. lenom ZUPJS po uradni dol nosti pridobil podatke o materialnem polo aju oseb, ki se upo tevajo pri ugotavljanju upravi enosti do pravic iz javnih sredstev, iz uradnih V skladu s petim odstavkom 35.

7 Lena ZUPJS lahko center za SOCIALNO delo za odlo anje o pravicah po tem zakonu po uradni dol nosti pridobiva vse potrebne podatke, ki tejejo za dav no V skladu s sedmim odstavkom 12. lena ZUPJS se pri ugotavljanju materialnega polo aja ne upo teva oseba, ki je neutemeljeno opustila uveljavljanje pravice do dohodkov iz prvega odstavka istega lena (razen pravic po ZUPJS), ki bi vplivali na SOCIALNO -ekonomski polo aj te osebe ali drugih oseb, ki se poleg nje upo tevajo pri ugotavljanju materialnega polo aja, kljub temu pa se pri uveljavljanju pravic upo tevajo njeni dohodki in premo e center za SOCIALNO delo ugotovi, da je oseba podatke prikazovala la no ali jih je zamol ala ali je sporo ila neresni ne podatke pred izdajo oziroma ob izdaji odlo be, s katero je bila osebi priznana pravica iz javnih sredstev, ali je bila izdana na podlagi drugega nedovoljenega ravnanja osebe, oseba pa do pravice ni bila upravi ena oziroma je bila upravi ena v ni jem znesku ali za kraj e obdobje, se odlo ba odpravi.

8 V tem primeru oseba ne more uveljavljati te pravice iz javnih sredstev tri mesece od dokon nosti odlo be, s katero ji je bila odpravljena odlo ba o priznanju PRILOGE sklep o prenehanju delovnega razmerja ali pogodba o zaposlitvi za dolo en as (v primeru prenehanja delovnega razmerja) podatki in dokazila o materialnem polo aju, ki niso razvidni iz uradnih evidenc (to ka ) dokazilo, da je pre ivninski zavezanec pla al pre ivninodokazilo, da je osebno vozilo prilagojeno prevozu te ko gibalno oviranih oseb izpis prometa na vseh ra unih vseh oseb, navedenih v to ki I., za zadnje 3 mesecedokazilo oziroma fotokopijo najemne pogodbe (samo v primeru, da ste pri to ki obkro ili DA)kreditno pogodbo (samo v primeru, da ste pri to ki obkro ili DA)dokazilo o za etku lo itvenega postopka to bo (samo, e ste v lo itvenem postopku)dokazilo o okoli inah (samo v primeru, da ste pri to ki obkro ili DA)fotokopija pogodbe o opravljanju volonterskega pripravni tva (samo v primeru, e ste pri to ki obkro ili DA)fotokopija pisnega dogovora o prostovoljskem delu (samo v primeru, e ste pri to ki obkro ili DA)4priimek in ime osebe ali osebpriimek in ime osebe ali osebpriimek in ime osebe ali osebpriimek in ime osebe ali oseb ter znesek, ki ga dobite/-ijo14.

9 Ali vi in/ali katera izmed oseb, navedenih v poglavju I., skrbite za posameznika, ki je upravi en do sredstev za nego in pomo (tj. do dodatka za pomo in postre bo ali do dodatka za tujo nego in pomo )?DA, ..NE15. Ali imate vi ali va zakonec oziroma partner sklenjeno pogodbo o opravljanju volonterskega pripravni tva?DA, ..NE 16. Ali imate vi ali va zakonec oziroma partner sklenjen pisni dogovor o prostovoljskem delu po zakonu, ki ureja prostovoljstvo?DA, ..NE 13. Ali imate vi ali katera izmed oseb navedenih v poglavju I. na svojem ban nem ra unu ban na sredstva, ki ste jih prejeli izklju no za nakup ali gradnjo stanovanja?DA, ..NE V. IZJAVAV lagatelj vloge izjavljam: da so vsi podatki, ki sem jih navedel v vlogi, resni ni, to ni in popolni in da za svojo izjavo prevzemam vso materialno in kazensko odgovornost; da si pre ivetja ne morem zagotoviti sam z delom, s pravicami iz dela ali zavarovanja, z dohodki iz premo enja in iz drugih virov oziroma z nadomestili ali prejemki po drugih predpisih ali s pomo jo tistih, ki so me dol ni pre ivljati, ali na drug na in; da sem seznanjen/-a, da se za prejeto IZREDNO DENARNO SOCIALNO pomo iz 33.

10 , in lena Zakona o SOCIALNO -varstvenih prejemkih, dedovanje zapustnikovega premo enja ne omeji; da sem seznanjen s 34. lenom Zakona o SOCIALNO varstvenih prejemkih, ki med drugim dolo a, da je upravi enec do izredne denarne socialne pomo i dol an prejeto pomo porabiti za namen, za katerega mu je bila dodeljena, v roku 30 dni po prejetju pomo i oziroma do vlo itve nove vloge, e je ta vlo ena pred potekom tega roka. Upravi encu, ki je iz opravi ljivih razlogov zamudil ta rok, se na njegov predlog dovoli vrnitev v prej nje stanje v skladu z dolo bami zakona o splo nem upravnem postopku. Dokazila o porabi sredstev je upravi enec dol an predlo iti pristojnemu centru za SOCIALNO delo v roku 45 dni po prejetju izredne denarne socialne pomo i oziroma najkasneje ob vlo itvi nove vloge za IZREDNO DENARNO SOCIALNO pomo , e je novo vlogo vlo il pred potekom 30 dni od prejetja pomo i.