Richtlinie - G-BA

1 Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses f r eine ausreichende, zweckm ige und wirtschaftliche vertragszahn rztliche Versorgung mit Zahnersatz und Zahnkronen (Zahnersatz- Richtlinie ). in der Fassung vom 8. Dezember 2004. ver ffentlicht im Bundesanzeiger 2005 (S. 4 094). in Kraft getreten am 1. Januar 2005. zuletzt ge ndert am 18. Februar 2016. ver ffentlicht im Bundesanzeiger (BAnz AT B1). in Kraft getreten am 4. Mai 2016. Zahnersatz- Richtlinie Stand: 9. Mai 2016. Inhalt A. Gegenstand und Zweckbestimmung .. 3. B. Voraussetzungen f r Leistungsanspr che der Versicherten im Rahmen der vertragszahn rztlichen Versorgung.

2 4. C. Voraussetzungen und Grunds tze f r eine Versorgung mit Zahnersatz .. 5. D. Anforderungen an einzelne Behandlungsbereiche .. 7. I. Versorgung mit Zahnkronen .. 7. II. Versorgung mit Br cken .. 7. III. Versorgung mit herausnehmbarem 8. IV. Kombinationsversorgung .. 8. V. Versorgung mit Suprakonstruktionen (implantatgest tzter Zahnersatz) .. 9. 2. Zahnersatz- Richtlinie Stand: 9. Mai 2016. A. Gegenstand und Zweckbestimmung 1. Diese Richtlinien regeln gem 92 in Verbindung mit 73 Abs. 2 Nr. 2a, 56 Abs. 2. SGB V die Regelversorgung mit Zahnersatz, Zahnkronen und Suprakonstruktionen durch die an der vertragszahn rztlichen Versorgung teilnehmenden Zahn rzte (Vertragszahn rzte) mit dem Ziel einer bedarfsgerechten und wirtschaftlichen Versorgung der Versicherten.

3 Soweit in den nachfolgenden Richtlinien Aussagen zum Zahnersatz getroffen werden, gelten diese entsprechend f r die Versorgung mit Zahnkronen und Suprakonstruktionen. Auch f r zahntechnische Leistungen gilt das Gebot der Wirtschaftlichkeit. Die Abrechenbarkeit der in diesen Richtlinien beschriebenen Ma nahmen regeln die Vertragspartner gem. 87 SGB V. 2. Nach diesen Richtlinien sollen a) die Krankenkassen ber ihre Leistungen bei der Versorgung mit Zahnersatz entscheiden, b) die Zahn rzte bei der Versorgung mit Zahnersatz verfahren. 3. Die Krankenkassen haben ihre Versicherten ber Art und Umfang ihrer Leistungsanspr che bei der Versorgung mit Zahnersatz zu informieren.

4 Die Kassen- zahn rztliche Bundesvereinigung und die Spitzenverb nde der Krankenkassen wirken auf eine einheitliche Anwendung dieser Richtlinien hin. 3. Zahnersatz- Richtlinie Stand: 9. Mai 2016. B. Voraussetzungen f r Leistungsanspr che der Versicherten im Rahmen der vertragszahn rztlichen Versorgung 4. Versicherte haben Anspruch auf medizinisch notwendige Versorgung mit Zahnersatz einschlie lich Zahnkronen und Suprakonstruktionen (zahn rztliche und zahntechnische Leistungen) in den F llen, in denen eine zahnprothetische Versorgung notwendig ist. Qualit t und Wirksamkeit der Leistungen haben dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse zu entsprechen und den medizinischen Fortschritt zu ber cksichtigen.

5 Dies gilt auch f r gleichartige und andersartige Versorgungen. 5. W hlen Versicherte einen ber die Regelversorgung gem 56 Abs. 2 SGB V. hinausgehenden gleichartigen Zahnersatz, haben sie die Mehrkosten gegen ber den in 56 Abs. 2 Satz 10 SGB V aufgelisteten Leistungen selbst zu tragen. Gleichartiger Zahnersatz liegt vor, wenn dieser die Regelleistung beinhaltet und zus tzliche Leistungen hinzukommen. Versicherte haben Anspruch auf Erstattung bewilligter Festzusch sse nach 55 Abs. 5. SGB V, wenn eine von der Regelversorgung abweichende, andersartige Versorgung durchgef hrt wird.

6 Eine andersartige Versorgung liegt vor, wenn eine andere Versorgungsform (Br cken, herausnehmbarer Zahnersatz, Kombinationsversorgung, Suprakonstruktionen) als die, welche in den Regelleistungen f r den jeweiligen Befund beschrieben ist, gew hlt wird. Eine tats chlich geplante Versorgung gem 87 Abs. 1a SGB V kann sowohl Regelversorgungsleistungen als auch Leistungen der gleich- und andersartigen Versorgung umfassen. 4. Zahnersatz- Richtlinie Stand: 9. Mai 2016. C. Voraussetzungen und Grunds tze f r eine Versorgung mit Zahnersatz 6. Ziel der Versorgung mit Zahnersatz ist es, eine ausreichende Funktionst chtigkeit des Kauorgans wiederherzustellen oder ihre Beeintr chtigung zu verhindern.

7 7. Zahnersatz ist angezeigt, wenn ein Zahn oder mehrere Z hne fehlen oder zerst rt sind und wenn dadurch die Funktionst chtigkeit des Kauorgans beeintr chtigt ist oder beeintr chtigt zu werden droht, z. B. durch Zahnwanderung oder -kippung. Bei der Versorgung mit Zahnersatz soll eine funktionell ausreichende Gegenbezahnung vorhanden sein oder im Laufe der Behandlung hergestellt werden. Ein neuer Zahnersatz ist nicht angezeigt, wenn der vorhandene Zahnersatz noch funktionst chtig ist oder die Funktionst chtigkeit wiederhergestellt werden kann (z. B. durch Erweiterung). 8. Der Zahnarzt soll Art und Umfang des Zahnersatzes nach den anatomischen, physiologischen, pathologischen und hygienischen Gegebenheiten des Kauorgans bestimmen.

8 Im Rahmen der vertragszahn rztlichen Versorgung bestimmt der Zahnarzt nach entsprechender Aufkl rung und unter Wahrung des Selbstbestimmungsrechts des Patienten Art und Umfang der Behandlungsma nahmen. Der Zahnarzt hat den Patienten ber die nach den Richtlinien ausreichenden, zweckm igen und wirtschaftlichen Formen der Versorgung aufzukl ren. 9. Die Mitwirkung des Patienten ist eine wesentliche Voraussetzung f r die Erreichung des Behandlungsziels. Regelm ige Zahnpflege und der Nachweis der zahn rztlichen Untersuchungen nach 55 Abs. 1 SGB V sind wichtige Kriterien f r die Festlegung der im Einzelfall notwendigen Form der Versorgung mit Zahnersatz.

9 Ist die Mundhygiene des Patienten unzureichend und/oder lehnt der Patient die Mitwirkung an einer notwendigen Parodontalbehandlung ab, ist das Behandlungsziel neu zu bestimmen. 10. Der Versorgung mit Zahnersatz, Zahnkronen und Suprakonstruktionen hat die Erhebung des Gesamtbefundes des Gebisses und dessen Dokumentation im Heil- und Kostenplan vorauszugehen. Die Versorgung hat die Wiederherstellung der Kaufunktion im Sinne einer Gesamtplanung zum Ziel. Die Krankenkasse kann den Befund, die Versorgungsnotwendigkeit und die geplante Versorgung begutachten lassen. 11. Der Versorgung mit Zahnersatz hat die notwendige konservierend-chirurgische und parodontale Behandlung des Restgebisses vorauszugehen.

10 A) Tief kari se Z hne m ssen auf ihre Erhaltungsw rdigkeit gepr ft sein und gegebenenfalls nach Versorgung mit einer F llung klinisch reaktionslos bleiben. b) Pulpatote Z hne m ssen mit einer nach den Behandlungs-Richtlinien erbrachten, r ntgenologisch nachzuweisenden Wurzelf llung versorgt sein. c) Zu berkronende Z hne sind auf ihre Sensibilit t zu berpr fen. 5. Zahnersatz- Richtlinie Stand: 9. Mai 2016. d) Bei Z hnen mit krankhaften Prozessen m ssen Ma nahmen zur Ausheilung eingeleitet sein. An diesen Z hnen d rfen vorerst nur Interimsma nahmen durchgef hrt werden. Endg ltiger Zahnersatz ist erst nach Ausheilung angezeigt.