SCREENING ECOGRÁFICO FETAL

1 PROTOCOLO: SCREENING ECOGR FICO PROTOCOLOS MEDICINA FETAL Y PERINATAL SERVICIO DE MEDICINA MATERNOFETAL ICGON HOSPITAL CL NIC BARCELONA SCREENING ECOGR FICO FETAL Hospital Cl nic | Hospital Sant Joan de D u | Universitat de Barcelona. INTRODUCCI N Junto a la anoxia y la prematuridad, los defectos cong nitos son los mayores responsables de la morbimortalidad perinatal e infantil. En muchos casos son la causa de complicaciones y de secuelas asociadas a diferentes grados de discapacidad que comprometen el desarrollo y la integraci n social del individuo. Se estima una prevalencia del 3 6 %. Por otro lado la detecci n del retraso de crecimiento permite una reducci n de la mortalidad perinatal, sobretodo de la que ocurre al final de la gestaci n. Estos datos justifican que se establezcan programas de cribado dirigidos a conseguir mejorar las tasas de detecci n prenatal. La ecograf a, si bien no cumple todos los criterios propuestos por la OMS, es el mejor m todo de SCREENING prenatal disponible.

2 Se reconoce que su efectividad est directamente relacionada con la organizaci n racional y dirigida de su pr ctica, tanto desde el punto de vista de organizaci n sanitaria poblacional como del seguimiento de protocolos adecuados en los Centros en que se realiza. La dificultad en seleccionar grupos de riesgo establece que deba realizarse a todas las gestantes y considerar que todos los fetos deben ser explorados como si de alto riesgo se trataran. En nuestro medio, el protocolo de atenci n durante la gestaci n incluye la realizaci n de 3 ecograf as repartidas durante el primer, segundo y tercer trimestre. El momento de realizaci n y los objetivos de estas ecograf as se resume a continuaci n: - I trimestre: Semana 11 13,6. (preferentemente semana 12) Confirmar gestaci n intrauterina Confirmar evolutividad de la gestaci n Determinar el n mero de fetos y la corionicidad en caso de gestaciones m ltiples Dataci n de la gestaci n Determinaci n de los marcadores de aneuploid a Valoraci n anat mica precoz Determinaci n del ndice de pulsatilidad de las arterias uterinas para calcular el riesgo de preeclampsia.

3 PROTOCOLO: SCREENING ECOGR FICO PROTOCOLOS MEDICINA FETAL Y PERINATAL SERVICIO DE MEDICINA MATERNOFETAL ICGON HOSPITAL CL NIC BARCELONA - II Trimestre: Semana 20 22. (preferentemente semana 21) Valoraci n de placenta, inserci n del cord n y l quido amni tico Valoraci n del crecimiento FETAL Valoraci n de la anatom a FETAL - III Trimestre: en bajo riesgo (anexo ) a las 37 1 y en alto riesgo de retraso de crecimiento seriadamente a las 28 1, 32 1 y 37 1 . Valoraci n de la est tica FETAL Valoraci n de placenta y l quido amni tico Valoraci n del crecimiento FETAL Revaloraci n de la anatom a FETAL para descartar patolog a evolutiva y/o de posible aparici n tard a En ocasiones se deben realizar otras ecograf as complementarias a edad gestacional diversa con objetivos definidos por las circunstancias particulares, establecidos en relaci n a los datos de la historia cl nica y de la evoluci n: - Antecedentes familiares y personales - Incidencias durante la gestaci n - Resultado de las pruebas complementarias, incluidas las ecograf as - Gestaciones m ltiples Especial menci n requiere el seguimiento de las gestaciones con arterias uterinas patol gicas en primer trimestre que se volver n a estudiar a las 20-22 semanas.

4 - si IP medio arterias uterinas < p95 se realizar control a las 28, 32 y 37 semanas - si IP medio arterias uterinas >p95 se realizar control a las 24, 28,32 y 37 semanas. Es importante que la gestante conozca los objetivos, beneficios y limitaciones de la ecograf a, y cumplimente, en el curso de la primera ecograf a, el consentimiento informado sobre exploraci n ecogr fica (Ver anexo ), documento nico para todas las exploraciones ecogr ficas realizadas durante la gestaci n. Previamente a la realizaci n de la ecograf a morfol gica de las 20-22 semanas, se investigar n los factores de riesgo de la gestaci n mediante cuestionario entregado a la gestante (anexo ) PROTOCOLO: SCREENING ECOGR FICO PROTOCOLOS MEDICINA FETAL Y PERINATAL SERVICIO DE MEDICINA MATERNOFETAL ICGON HOSPITAL CL NIC BARCELONA La evaluaci n de cada una de las ecograf as realizadas en los tres trimestres de la gestaci n se puede llevar a cabo mediante la interpretaci n directa de la exploraci n ecogr fica o mediante la evaluaci n offline de una selecci n de im genes o clips adquiridos durante la exploraci n.

5 En el caso de la evaluaci n diferida, la adquisici n de las im genes y cortes necesarios debe ser realizada por personal especializado, con amplio conocimiento de los signos que permiten reconocer la normalidad y detectar las anomal as. No obstante, la interpretaci n de las im genes y el diagn stico final, la confirmaci n de normalidad o sospecha de patolog a, es responsabilidad del m dico especialista. El contenido de esta gu a cl nica se refiere a dos puntos clave en el SCREENING ecogr fico: la obtenci n de los cortes standard para poder realizar una exploraci n de calidad diagn stica y la interpretaci n de los mismos. PROTOCOLO: SCREENING ECOGR FICO PROTOCOLOS MEDICINA FETAL Y PERINATAL SERVICIO DE MEDICINA MATERNOFETAL ICGON HOSPITAL CL NIC BARCELONA A. OBTENCI N DE CORTES STANDARD PARA EL SCREENING ECOGR FICO 1. METODOLOG A Edad gestacional La edad gestacional ptima para realizar la ecograf a de cada uno de los trimestres est detallada en el apartado anterior.

6 V a de acceso La v a de elecci n, transabdominal o transvaginal, depender de la edad gestacional, la exploraci n a realizar y de las caracter sticas de la paciente. Aspectos pr cticos: - Ampliaci n adecuada de la imagen sin p rdida de resoluci n (la imagen a evaluar que ocupe 2/3 de la pantalla). - Ajustar la ganancia de grises en relaci n a la ecoestructura de las estructuras a evaluar. - Utilizar y cambiar las aplicaciones preajustadas adecuadas a lo largo de la exploraci n. - La utilizaci n de Doppler color ser necesaria de forma rutinaria, con objetivos diferentes, en funci n de la edad gestacional. En la ecograf a de primer trimestre, la utilizaci n de Doppler estar limitada al tiempo imprescindible teniendo en cuenta el principio ALARA, especialmente en la utilizaci n del Doppler pulsado. Si se realiza una ecograf a en periodo embrionario <10-11 semanas, se debe evitar la utilizaci n del Doppler color y/o pulsado, siendo m s conveniente el empleo del modo-M para la constataci n de frecuencia cardiaca positiva.

7 Consentimiento informado Documento nico para todas las exploraciones ecogr ficas realizadas durante la gestaci n, cumplimentado en el curso de la primera ecograf a. Ver anexo 2. CORTES NECESARIOS PARA UNA EXPLORACI N ECOGR FICA DE CALIDAD DIAGN STICA Corresponden a las cortes que deben ser evaluados al realizar la ecograf a o grabados y almacenados en el PACS y accesibles desde la historia cl nica de la gestante para realizar una valoraci n diferida. PROTOCOLO: SCREENING ECOGR FICO PROTOCOLOS MEDICINA FETAL Y PERINATAL SERVICIO DE MEDICINA MATERNOFETAL ICGON HOSPITAL CL NIC BARCELONA ECOGRAF A DE PRIMER TRIMESTRE: Transverso del cr neo con la calota FETAL osificada e identificaci n de la l nea media, plexos coroideos y medida del di metro biparietal (DBP) (Figura 1) Sagital medio que incluya el feto en posici n neutra con la medida de la distancia cr neo-caudal (CRL). (Figura 2) Medici n de la translucencia nucal en corte sagital medio que incluya cabeza y parte superior del t rax FETAL , siguiendo la normativa de la FETAL Medicine Foundation.

8 (Figura 3) Transverso del abdomen a nivel de la inserci n del cord n. (Figura 4) Fronto-tangencial de la cara con la correcta identificaci n de las rbitas. (Figura 5) Cortes que muestren los huesos largos de las extremidades superiores e inferiores, los pies y las manos. (Figura 6 y 7) Determinaci n de la onda de velocidad de flujo del ductus venoso, c lculo del ndice de pulsatilidad y la velocidad telediast lica (Figura 8). Para la adquisici n de la OVF del DV se tendr n en cuenta los siguientes aspectos t cnicos: - Tama o de muestra de - 1 mm - PRF con velocidades de 20-50 cm/seg - Ajustar la ganancia del Doppler color - ngulo de insonaci n del vaso lo m s pr ximo a 0, inferior a 30 - Ajustar la velocidad de barrido de manera que se incluyan aproximadamente 5 ondas - Medici n de tres ondas consecutivas similares Determinaci n del ndice de pulsatilidad medio de las arterias uterinas (Figura 9), teniendo en cuenta los siguientes aspectos t cnicos: - PRF alta, con velocidades por encima de 60 cm/seg - Ajustar la ganancia del Doppler color - ngulo de insonaci n del vaso lo m s pr ximo a 0 , inferior a 30 - Ajustar la velocidad de barrido de manera que se incluyan aproximadamente 5 ondas - Medici n de tres ondas consecutivas similares PROTOCOLO.

9 SCREENING ECOGR FICO PROTOCOLOS MEDICINA FETAL Y PERINATAL SERVICIO DE MEDICINA MATERNOFETAL ICGON HOSPITAL CL NIC BARCELONA Si la situaci n FETAL , la edad gestacional y la transmisi n lo permiten, se captar n im genes o clips que permitan evaluar otras estructuras anat micas: ri ones, diafragmas, coraz n. En caso de detectar anomal as, adquisici n de los cortes anormales est ticos y los clips de video m s representativos. CORTES B SICOS DE LA ECOGRAF A DE PRIMER TRIMESTRE Figura 1 Figura2 Figura 3 Figura 4 Figura 5 Figura 6 Figura 7 Figura 8 Figura 9 ECOGRAF A DE SEGUNDO TRIMESTRE (MORFOLOGICA): Biometr as fetales: Se adquirir n en cortes estandarizados siguiendo unos criterios estrictos de calidad (ISUOG Guidelines 2010). Las medidas que se tomar n son: Di metro biparietal (DBP); Per metro cef lico (PC); Per metro abdominal (PA); Longitud del f mur (LF). Se calcular percentil seg n DBP y teniendo en cuenta el DBP obtenido en la ecograf a de primer trimestre y la Edad Gestacional en la que se realiz (calculadora gestacional ) Cortes para la valoraci n de la anatom a FETAL : - Cabeza: Adquisici n de 3 cortes axiales b sicos atendiendo a las referencias anat micas definidas para cada uno.

10 El cavum del septum pellucido es la referencia anat mica que confirma que los cortes son realizados correctamente. PROTOCOLO: SCREENING ECOGR FICO PROTOCOLOS MEDICINA FETAL Y PERINATAL SERVICIO DE MEDICINA MATERNOFETAL ICGON HOSPITAL CL NIC BARCELONA - transtal mico: Se deben identificar las astas frontales de los ventr culos laterales, el t lamo y el giro hipocampal. En este corte se realiza la medici n del DBP y PC. (Figura 1) - transventricular: Es el corte m s alto. Incluye la visualizaci n de las astas frontales, el c vum del septum pellucidum y las astas posteriores del ventr culo con los plexos coroideos en su interior. Medici n del atrio seg n gu as ISUOG (Figura 2) - transcerebelar: Es un corte m s inferior, obtenido por una discreta oblicuaci n del transductor hacia la parte posterior de la cabeza en relaci n a los cortes transventricular y transtal mico. Incluye el cavum del septum pellucidum, las astas anteriores de los VL, los t lamos, el cerebelo y la cisterna magna con una correcta visualizaci n del hueso occipital.