Fiebre intraparto puerperal 27 7 16

1 Centre de Medicina Fetal i Neonatal de Barcelona. 1/14. PROTOCOLO: Fiebre intraparto . Fiebre puerperal . Hospital Cl nic | Hospital Sant Joan de D u | Universitat de Barcelona. Fiebre intraparto . 1. DEFINICI N. Se considera Fiebre intraparto una temperatura termometrada 38 C (persistente a pesar de tratamiento antit rmico o 2 determinaciones separadas 4-6 horas) durante el parto o menos de 24. horas posparto. Se considera persistente una temperatura 38 C que perdura o reaparece en las 4 horas despu s de la administraci n de un tratamiento antit rmico. En las primeras 24 horas posparto la temperatura ha de ser superior a C, o asociada a otros signos cl nicos de infecci n para considerarla cl nicamente significativa.

2 Las causas de Fiebre intraparto pueden ser no infecciosas (siendo la analgesia peridural la principal causa) o infecciosas bacterianas o v ricas (varicela, gripe y enterovirus los m s prevalentes). Entre los factores de riesgo, se encuentran la nuliparidad, la rotura prematura de membranas, la colonizaci n por SGB, el parto prolongado, las exploraciones vaginales m ltiples, o cuadros infecciosos preexistentes. En gestaciones pret rmino la etiolog a infecciosa es la m s prevalente. La Fiebre intraparto puede provocar hipertermia en el neonato. La hipertermia incrementa el riesgo de resultados neonatales adversos, tales como signos de depresi n neurol gica (Apgar bajo, hipoton a), la necesidad de ventilaci n asistida o de reanimaci n cardiopulmonar y el riesgo de sepsis.

3 2. DIAGN STICO. ANAMNESIS y EXPLORACI N F SICA: Identificar factores de riesgo intr nsecos maternos (antecedentes patol gicos) as como factores de riesgo relacionados con el parto. Toma de constantes (tensi n arterial, pulso, temperatura). Descartar mediante anamnesis y exploraci n f sica por sistemas cualquier foco infeccioso que justifique el cuadro febril (adenopat as, exploraci n ORL, auscultaci n pulmonar, exploraci n abdominal, signos de tromboflebits, etc.), y actuar seg n orientaci n cl nica (urinocultivo, radiograf a de t rax, frotis secreci n naso-far ngea para detecci n virus respiratorios-influenza, ). Valoraci n de la monitorizaci n fetal (registro cardiotocogr fico) y las caracter sticas del l quido amni tico (purulento, maloliente, etc).

4 La taquicardia fetal puede ser reactiva a la Fiebre materna o por infecci n intrauterina. Centre de Medicina Fetal i Neonatal de Barcelona. 2/14. MANEJO. determinaci n febril aislada <39 C y paciente asintom tica (hemodin micamente estable, buen aspecto ): Anamnesis y exploraci n f sica (ver ). En caso de identificar alg n foco, pasar al punto En caso de sospecha cl nica de corioamnionitis, actuar seg n protocolo espec fico. Pruebas complementarias: No se requieren en caso de que la paciente presente buen estado general. Tratamiento antit rmico: Paracetamol 1g endovenoso . 2 l nea o en caso de alergia: Metamizol 2g vev. (Nolotil 1 ampolla ev). determinaci n febril en paciente sintom tica (o 39 C) o 2 determinaci n febril (pico separado 4-6h o Fiebre persistente 38 C a pesar de antit rmico).

5 Anamnesis y exploraci n f sica (ver ). En caso de sospecha cl nica de corioamnionitis, actuar seg n protocolo espec fico. Pruebas complementarias: Anal tica general que incluya hemograma, PCR y pruebas de coagulaci n. Dos extracciones para hemocultivo (espaciadas unos minutos y de dos venas distintas) para aerobios y anaerobios. Urinocultivo (mediante sondaje vesical). Si posparto < 24 horas: Realizar ecograf a ginecol gica (mismo protocolo de actuaci n que Fiebre posparto, ver apartado ). En los casos de cuadro febril con foco se realizar n los pruebas de imagen o cultivos espec ficos oportunos (ej. radiograf a t rax ). Tratamiento Antit rmico: Paracetamol 1g endovenoso . 2 l nea o en caso de alergia: Metamizol 2g vev.

6 (Nolotil 1 ampolla ev). Tratamiento Antibi tico (empezar pauta antibi tica emp rica, ver Tabla 1): o De elecci n: < semanas: AMPICILINA 2g/6h + GENTAMICINA 80mg/8h ev semanas o posparto inmediato (<24h) de cualquier edad gestacional: AMOXICILINA CLAVUL NICO 1 g/6 h ev. En caso de ces rea, a adir CLINDAMICINA 900mg/8h ev para cobertura de anaerobios si pauta con Ampicilina y Gentamicina. Si pauta con Amoxicilina-clavul nico, no es necesario a adir Clindamicina. Centre de Medicina Fetal i Neonatal de Barcelona. 3/14. o Alergia a penicilina: intraparto : CLINDAMICINA 900 mg/8h ev + GENTAMICINA 80. mg/8h ev (adaptar a 3-5 mg/Kg/d a en caso de ndice de Masa Corporal IMC- extremos - >40). Pospartoinmediato (<24h): CLINDAMICINA 900 mg/8h ev +.

7 GENTAMICINA 240 mg/24h ev (adaptar a 3-5 mg/Kg/d a en caso de IMC extremos). En caso de estar en tratamiento por SGB positivo, se aconseja cambiar la pauta a la descrita previamente como pauta de elecci n. En caso de RPM (a t rmino o pret rmino) de larga evoluci n con tratamiento antibi tico y Fiebre intraparto , sospechar corioamnionitis. En este caso se recomendar a pasar a antibi ticos seg n protocolo de RPM y corioamnionitis. CONDUCTA OBST TRICA intraparto . Opci n a parto vaginal, si se prev una buena evoluci n, bajo cobertura antibi tica. Considerar indicaci n de ces rea/abreviaci n de expulsivo por indicaciones obst tricas o en caso de persistencia de Fiebre a pesar de tratamiento antit rmico y antibi tico.

8 En caso de alteraciones en el registro cardiotocogr fico (incluida la taquicardia fetal persistente), se recomienda confirmar el bienestar fetal mediante pH de calota (si no existe contraindicaci n para el mismo). Cursar cultivos de placenta de cara materna y fetal y anatom a patol gica de la placenta en caso de partos pret rmino. Informar a neonatolog a. MANEJO POSPARTO. Mantener tratamiento antibi tico hasta 48h afebril y mejor a de los par metros anal ticos y PCR (si gentamicina, pasar a 240mg/24h en dosis nica diaria). En caso de ces rea, a adir Clindamicina 900mg/8h ev para cobertura de anaerobios si pauta con Ampicilina y Gentamicina. Si pauta con Amoxicilina-clavul nico, no es necesario a adir Clindamicina.

9 Si la evoluci n cl nica es correcta y la paciente se mantiene afebril, no es necesario control anal tico seriado posparto. En caso de franca alteraci n anal tica intraparto (leucocitosis > 20000 o leucopenia, desviaci n marcada a la izquierda, PCR >10mg/dL (o > 100 mg/L seg n las referencias de cada hospital), alteraci n de la coagulaci n, se recomienda solicitar control anal tico posparto incluso en caso de buena evoluci n cl nica para confirmar la mejor a anal tica. Centre de Medicina Fetal i Neonatal de Barcelona. 4/14. A partir de las 48h afebril y mejor a cl nico-anal tica, la conducta variar seg n el resultado de los cultivos: o Cultivos negativos o pendientes: Puede suspenderse el tratamiento antibi tico completamente.)

10 O Cultivos de placenta positivos: Mantener tratamiento antibi tico durante 3-5 d as teniendo en cuenta el tipo de parto (v a vaginal se puede contaminar la placenta). y el tipo de microorganismo (que realmente pueda ser factor etiol gico). Puede realizarse con pauta antibi tica v a oral si el antibiograma lo permite. o Hemocultivo positivo: Actuar en funci n del estado cl nico de la paciente, el antibiograma y mantener tratamiento antibi tico durante al menos 7 d as. Puede realizarse con pauta antibi tica v a oral si el antibiograma lo permite. Se recomienda consultar el caso servicio de Infecciones/Microbiolog a en caso de duda o de no respuesta. En caso de persistencia de la Fiebre tras 72h de tratamiento se debe valorar cambio la pauta antibi tica por una alternativa, adem s de una reevaluaci n cl nica y eventual repetici n de cultivos.