Secuelas y consecuencias de la COVID-19.

1 Medicina respiratoria 2020, 13 (2): 71-77. Secuelas y consecuencias de la COVID-19. MAR A molina - molina . RESUMEN. La pandemia SARS-CoV2 (COVID-19) ha representado la peor pesadilla para muchas familias que han perdido a un ser que- rido y para los pacientes que han sobrevivido pero presentan d ficits importantes debido a la enfermedad. Pero adem s ha sido un tsunami sobre el sistema sanitario, especialmente en el mbito de la medicina respiratoria e intensiva, volcando to- dos los recursos necesarios para reducir la mortalidad aso- ciada. Con todo ello, las Secuelas y consecuencias de la CO- VID-19 son m ltiples y engloban diferentes aspectos f sicos, emocionales, organizativos y econ micos, que van a requerir un abordaje multidisciplinar, transversal y colaborativo, con mucha carga de motivaci n, voluntarismo y optimizaci n de recursos ante la inminente crisis financiera. Tras la fase agu- da las consecuencias de un tsunami tardan meses o a os en poderse superar, y esto es algo que se debe afrontar a pesar de las dificultades.

2 En el presente cap tulo abordamos las se- cuelas respiratorias por COVID-19, especialmente tras el s n- drome del distr s respiratorio del adulto (SDRA) y los eventos tromb ticos pulmonares inducidos, y las consecuencias in- mediatas en Neumolog a. Mar a molina - molina Coordinadora de la Unidad Funcional de Intersticio Pulmonar del Hospital Universitario de Bellvitge, IDIBELL. Profesora Asociada de la Universidad Palabras Clave: SARS-CoV2, COVID-19, Secuelas respirato- de Barcelona. rias, eventos tromb ticos. 71. Secuelas y consecuencias de la COVID-19 M molina - molina Introducci n respiratorio aguda (SDRA)15,16. La fase aguda del SARS. est dominada histol gicamente por da o pulmonar La infecci n viral SARS-CoV2 (COVID-19) es una ame- agudo (DAD) con edema, p rdida bronquiolar de c - naza global que afecta ya a m s de 10 millones de ha- lulas epiteliales ciliadas y dep sito de membranas al- bitantes en todo el mundo y asocia una mortalidad va- veolares ricas en hialina, lo que dificulta el intercam- riable dependiendo del pa s1.

3 En Espa a, alrededor del bio de ox geno15,16. Esta fase es seguida por una fase 20% de los sujetos ya infectados han requeri- progresiva (semanas 2-5) con deposici n de fibrina do asistencia hospitalaria, lo que supone unas e infiltraci n de c lulas inflamatorias y fibroblastos. personas, y, de stas, el 35% han necesitado soporte En la ltima fase (semanas 6-8) la fibrosis pulmonar respiratorio, no invasivo o invasivo, al presentar in- se consolida con el dep sito de col geno y la prolife- suficiencia respiratoria severa2. Las series iniciales de raci n celular de los espacios intersticiales17-19. La fi- casos reportados, especialmente en China, identifica- brosis se correlacion con la gravedad y la duraci n ron las caracter sticas del s ndrome de tormenta de de la enfermedad17-19. En particular, los pacientes con citoquinas (CSS), incluyendo hiperferritinemia, linfo- SARS de mayor edad ten an m s riesgo de fibrosis pul- penia, alteraci n del tiempo de protrombina, aumento monar17.

4 Solo un estudio identific signos radiol gicos del lactato deshidrogenasa (LDH), interleucina (IL)-6, para predecir el desarrollo de fibrosis20. Adem s, las factor de necrosis tumoral alfa (TNF-alfa) y prote na caracter sticas radiol gicas de la fibrosis a los 3 y 6. C reactiva (CRP), y la inducci n, en la mayor a de oca- meses se identificaron en un tercio de los casos12,13. El siones del s ndrome de distr s respiratorio en adulto s ndrome de coronavirus del s ndrome respiratorio del (SDRA), eventos protromb ticos y fallo org nico3-10. La Medio Oriente (MERS) tuvo presentaciones cl nicas mayor a de los pacientes hospitalizados en unidades similares, aunque las anomal as radiol gicas fueron de cr ticos o semi-cr ticos presentan SDRA o eventos m s comunes (90-100%) que en el SARS14,21. Para am- tromb ticos pulmonares, siendo el principal factor de bas enfermedades, factores de riesgo como la edad y riesgo asociado a la mortalidad por SARS-CoV22,3.

5 Un el g nero masculino se asociaron con m s complica- dato relevante es que, a pesar de la mayor prevalen- ciones y peor pron stico de la enfermedad11-14. La en- cia en la afectaci n por COVID-19 al compararlo con fermedad COVID-19 tiene tambi n una presentaci n anteriores epidemias por coronavirus (S ndrome Res- cl nica similar; s ntomas agudos (fiebre, tos y disnea), piratorio Agudo Severo-SARS, y s ndrome respiratorio seguido de neumon a y afectaci n inflamatoria inters- del Medio Oriente-MERS), la mortalidad en pa ses de- ticial bilateral5-9. En aproximadamente un tercio se sarrollados ha sido menor y, por lo tanto, aunque el desarrolla SDRA, que puede conducir a la muerte del porcentaje de Secuelas pulmonares post-COVID-19 sea paciente o provocar complicaciones y lesiones pulmo- bajo, el n mero total de sujetos que requerir n segui- nares de lenta recuperaci n5-10. En esta recuperaci n, miento y potencialmente tratamiento de estas secue- los pacientes m s j venes suelen reparar las anomal as las puede ser mayor.

6 La Tabla I incluye las potencia- inducidas, pero en los adultos mayores existe un por- les Secuelas de la COVID-19, pero a continuaci n s lo centaje de casos no despreciable que cicatrizan anor- abordaremos las dos consecuencias respiratorias m s malmente en forma de bandas cicatriciales o fibrosis a prevalentes; alteraciones parenquimatosas y vascula- las 2-3 semanas14,21. res pulmonares. Cuando se induce SDRA por la infecci n viral SARS- CoV2 (COVID-19) la mayor a de los pacientes mejoran cl nica y radiol gicamente despu s de 10-21 d as de tra- Secuelas pulmonares parenquimatosas tamiento. Sin embargo, con frecuencia la recuperaci n tras el da o inducido por SARS-CoV2 es lenta, a veces con requerimiento de ox geno suple- mentario al volver a domicilio, y en los primeros estu- El s ndrome respiratorio agudo severo (SARS) fue una dios con tomograf a computarizada de alta resoluci n epidemia viral respiratoria causada por el coronavirus (TCAR) realizados tras la fase aguda se observan ya SARS-CoV-1, la primera cepa identificada de la espe- signos de afectaci n intersticial10, que engloban princi- cie de coronavirus11-16.

7 El SARS tuvo una duraci n de la palmente tres tipos de patr n radiol gico y cl nico; a). enfermedad de 1-2 semanas, y la mayor a de pacientes predominio en vidrio deslustrado y focos sugestivos de se recuperaron, pero hasta un tercio de los pacientes reas organizativas, con mejor a progresiva bajo trata- SARS desarrollaron severas complicaciones pulmona- miento corticoideo alargando a dosis bajas, b) cambios res, con lesi n pulmonar aguda y s ndrome de distr s radiol gicos fibrosantes como engrosamiento septal, 72. Medicina respiratoria Tabla I. Afectaci n cl nica secular y consecuencias del coronavirus m s frecuentes. Tejido o sistema S ntomas seculares asociados a la COVID-19. V a aerea respiratoria superior Grado residual de anosmia y/o ageusia Tos V a aerea respiratoria inferior Disnea de esfuerzo Tos Secreci n mucosa Dificultad para inspiraci n profunda Dolor tor cico Muscular Debilidad generalizada Dolores err ticos Neurocognitivo Falta de atenci n P rdida de memoria Mala calidad del sue o Insomnio Psicol gico Ansiedad Depresi n Digestivo Atragantamiento Cambio en el ritmo deposicional Sensaci n de plenitud Otros P rdida de peso bronquiolectasias traccionales o p rdida de volumen de estas Secuelas a medio-largo plazo a n requieren segmentario o lobar, con escasa o nula mejor a bajo ser evaluadas.

8 Esta fibrosis pulmonar inducida podr a tratamiento corticoideo (muy infrecuente pero con mantenerse estable por a os, o por el contrario, pro- marcada afectaci n cl nica), c) combinaci n de las alte- gresar y asociar empeoramiento en la calidad de vida y raciones descritas en a) y b). En el primer caso, similar un mayor riesgo de mortalidad a medio y largo plazo9. a otros cuadros de lenta resoluci n de SDRA inducida, La patogenia de la fibrosis pulmonar, especialmente la las Secuelas pulmonares de tipo inflamatorio requieren forma idiop tica (FPI), ha sido estudiada durante a os un abordaje terap utico anti-inflamatorio (corticoides y el resultado de una mejor comprensi n de las prin- orales) y de fisioterapia respiratoria que puede alar- cipales v as implicadas mejor los enfoques terap uti- garse semanas o meses hasta su resoluci n y, en caso cos antifibr ticos y aument la esperanza de vida de de dejar alguna secuela visible por TCAR stas no sue- estos pacientes22-32.

9 Algunos mecanismos biol gicos len tener repercusi n funcional ni representar limita- implicados en la cascada de liberaci n de citoquinas ci n de la calidad de vida del paciente. En casos con inducida por el SARS-CoV2 se encuentra tambi n en predominio de signos fibrosantes, las opciones tera- la respuesta pro-fibr tica25,29-36; incremento del factor p uticas est n menos abordadas y, de hecho, el efecto de necrosis tumoral (TFN-alfa), p ptidos de angioten- 73. Secuelas y consecuencias de la COVID-19 M molina - molina sina como angiotensina II (ANGII) por disminuci n de 7 d as, y un 23% a los 14 d as38. Por este motivo, tras la acci n de la enzima convertidora de angiotensina varias semanas del inicio de la pandemia, la dosis de 2 (ECA-2), factor de crecimiento de transformaci n anticoagulaci n profil ctica se increment a dosis de beta (TGF)-beta1 y el factor de crecimiento plaquetario intensidad intermedia (ej.)

10 : mg/kg dos veces al d a de (PDGF). Estas v as comunes podr an ser la raz n de la enoxaparina), adaptando la dosis en funci n del riesgo alta prevalencia en los cambios fibr ticos pulmonares tromb tico teniendo en cuenta los niveles de D mero- observados en la tomograf a computarizada de alta re- D, fibrin geno, ingreso en UCI, entre otros factores39. soluci n (TCAR) al alta hospitalaria, tras recuperarse Aunque las pautas profil cticas pueden variar entre del SDRA asociado al SARS-CoV210. Si bien la afecta- regiones del mismo pa s e incluso entre hospitales de ci n celular de las c lulas epiteliales y los fibroblastos la misma ciudad en funci n de la experiencia vivida, el est bien establecida, muchos aspectos de la lesi n incremento de la dosis en la anticoagulaci n profil cti- pulmonar aguda y la fibrosis pulmonar siguen siendo ca posiblemente haya contribuido en la reducci n de la oscuros.