SECURITE SOCIALE

1 CURITE. SE SOCIALE . N 50562#03. o professionnelle . DECLARATION de maladie . NOTICE D'UTILISATION. Madame, Monsieur, Votre m decin vient de constater une alt ration de votre tat de sant qu'il estime avoir t caus e par les diff rents travaux que vous avez t amen (e) effectuer au cours de votre carri re professionnelle . Il est conseill d' tablir votre d claration de maladie professionnelle lorsque vous tes en possession du certificat m dical initial tabli par votre m decin. Cela facilitera pour vous le remplissage de cettte demande et nous permettra de la traiter plus rapidement. Vous adresserez alors votre organisme de s curit SOCIALE les deux premiers volets du pr sent formulaire de d claration d s que possible et au plus tard 15 jours suivant le d but de l'arr t de travail que votre m decin vous aura ventuellement prescrit. A noter : cette d claration peut galement tre remplie par un membre de la famille ou un proche en cas de d c s de la victime.

2 maladies d' origine professionnelle (Art. L 461-1 du C ode de la s curit SOCIALE ). 1 - Il s'agit, tout dabord, des maladies d sign es dans les tableaux de maladies professionnelles et contract es dans les conditions pr vues ces tableaux. 2 - Cependant, peuvent galement tre reconnues comme tant d' origine professionnelle les maladies d sign es dans les tableaux de maladies professionnelles lorsqu'elles sont directement caus es par le travail habituel et ceci en l'absence d'une ou plusieurs conditions pr vues aux tableaux (d lais de prise en charge, dur e d'exposition, liste limitative des travaux). 3 - Une maladie caract ris e, ne figurant pas aux tableaux des maladies professionnelles peut tre galement reconnue d' origine professionnelle , s'il est tabli qu'elle est essentiellement et directement caus es par le travail habituel et si elle entra ne le d c s ou une incapacit . permanente au moins gale 25 %. 4 - Enfin, une maladie en lien avec une exposition aux pesticides peut tre reconnue d' origine professionnelle lorsqu'elle est d sign e dans les tableaux des maladies professionnelle ou, lorsque les conditions pr vues ne sont pas remplies ou que la maladie n'est pas d sign e dans un tableau, apr s examen par un comit de reconnaissance des maladies professionnelles.

3 Si vous pensez que votre pathologie est cons cutive une exposition aux pesticides li es votre activit . professionnelle , cochez la case pr vue cet effet afin que votre CPAM transmette votre dossier au fonds d'indemnisation des victimes de pesticides. Conform ment au R glement europ en n 2016/679/UE du 27 avril 2016 et la loi informatique et libert s du 6 janvier 1978 modifi e, vous disposez d'un droit d'acc s et de rectification aux donn es vous concernant aupr s du Directeur de votre organisme d'assurance maladie ou de son d l gu la Protection des Donn es. En cas de difficult s dans l'application de ces droits, vous pouvez introduire une r clamation aupr s de la Commission nationale Informatique et Libert s. DMP-PRE S6100c DECLARATION de maladie professionnelle . o (Articles , , , , et du Code de la s curit SOCIALE ). N 16130*01. LA VICTIME ENVOIE A SA CAISSE PRIMAIRE LES DEUX PREMIERS VOLETS ET CONSERVE LE TROISIEME. DMP-PRE. Premi re demande OUI NON si NON date de la premi re demande LA VICTIME.

4 N d'immatriculation Date de naissance : Nom et pr nom (nom de famille (de naissance) suivi du nom d' XVDJH V LO \ D OLHX. Adresse Code postal Commune N de t l phone Courriel : LE DECLARANT ( compl ter si la victime est d c d e). Nom et pr nom (nom de famille (de naissance) suivi du nom d'X. VDJH V LO \ D OLHX. Adresse j FRPSOpWHU SDU OD YLFWLPH VL HOOH HVW GpFpGpH SDU OH GpFODUDQW. Code postal Commune N de t l phone Courriel : Lien avec la victime LA NATURE DE LA MALADIE j FRPSOpWHU SDU OD YLFWLPH VL HOOH HVW GpFpGpH SDU OH GpFODUDQW. Le(la) soussign (e), d clare tre atteint(e) de (ou que la victime est atteinte de) : Pensez-vous que cette maladie est en rapport avec une exposition aux pesticides ? OUI NON. LE DERNIER EMPLOYEUR j FRPSOpWHU SDU OD YLFWLPH VL HOOH HVW GpFpGpH SDU OH GpFODUDQW. Nom et pr nom ou raison SOCIALE de l'employeur : Date d'embauche chez le dernier employeur : Profession exerc e chez le dernier employeur : Adresse du site sur lequel vous travaillez : Code postal Commune N de t l phone (facultatif).))

5 N SIRET de l' tablissement (disponible sur un bulletin de salaire). LA DUREE DE L'EXPOSITION AU RISQUE j FRPSOpWHU SDU OD YLFWLPH VL HOOH HVW GpFpGpH SDU OH GpFODUDQW.. Emplois qui, selon vous, pourraient tre l'origine de cette maladie Emploi occup du Periode au Nom / adresse de l'employeur `. (1) Joindre, autant que possible, la copie des certificats de travail correspondant ces emplois. Fait . ( compl ter par la victime ou le d clarant). Signature Date Conform ment au R glement europ en n 2016/679/UE du 27 avril 2016 et la loi informatique et libert s du 6 janvier 1978 modifi e, vous disposez d'un droit d'acc s et de rectification aux donn es vous concernant aupr s du Directeur de votre organisme d'assurance maladie ou de son d l gu la Protection des Donn es. En cas de difficult s dans l'application de ces droits, vous pouvez introduire une r clamation aupr s de la Commission nationale Informatique et Libert s. DMP-PRE S6100c