SEPA Direct Debit Mandate (05.2018) SEPA …

1 SEPA B2B Direct Debit Mandate for existing clients with individual bank account (a EURO nominated bank account in one of the SEPA countries is a prerequisite). Please fill in this form completely. for example if your bank details have changed. For your convenience, you can enter the details directly in the PDF using the computer. Please sign the printed form and send it by fax to: +49 69 9797-1500 or by post to: American Express Services Europe Ltd., Theodor-Heuss-Allee 112, 60486 Frankfurt am Main, GermanyAmerican Express Services Europe Limited, Zweigniederlassung Frankfurt am Main, Theodor-Heuss-Allee 112, 60486 Frankfurt am Main | Telefon 069 9797-1000 Registergericht Frankfurt am Main, HRB 57783 | Gesch ftsleitung Deutschland: Bj rn Hoffmeyer (Vorsitzender), Tobias Czekalla Zweigniederlassung einer Gesellschaft mit beschr nkter Haftung nach dem Recht des Vereinigten K nigreichs mit Sitz in London | Directors: David Bailey, Jose Carvalho, Charlotte A.

2 Duerden, Jill E. Grafflin, Rafael F. Marquez Garcia, David P. Murray, Emily E. Turner | Registrar of Companies for England and Wales, Cardiff, No. 1833139 American Express Services Europe Limited h lt eine Erlaubnis der Financial Conduct Authority in London, Gro britannien, zur Erbringung von Zahlungsdienstengem den Vorschriften ber die Erbringung von Zahlungsdiensten 2009 (Referenznummer 661836). Gl ubiger Identifikationsnummer (DE19 ZZZ00000437097).SEPA Direct Debit Mandate ( )May 20181. Direct Debit CREDITOR3. SCOPE OF THE Direct Debit MANDATE2. PERSONAL DETAILSA merican Express Services Europe Limited (see also below)Creditor ldentification Number (DE19 ZZZ00000437097) Mandate reference WILL BE COMMUNICATED SEPARATELYP lease start using the following bank detailsChange applies tot he card numbers or accounts belowThis Direct Debit instruction shall apply only tot he payment of charges resulting from credit card transactions carried out using the following credit cards or credit card 2.

3 3. Debit Mandate : I hereby grant American Express Services Europe Ltd., Zweigniederlassung Frankfurt am Main ( American Express ), to withdraw all payments due to American Express by Direct Debit from the stated bank account. At the same time I instruct my bank to honor the Debit orders submitted by American Express on the stated Bank : I can ask for a returned direkt Debit during a timeframe of 8 weeks, starting on the Direct Debit date. Based on the agreements made with my nameCountryMRS/MSas of nowas from:MRStreet and building number (private residental address)Postcode and Town/CityName of bankRegistered officeCountryIBAN (max. 34 digits no space characters please)BIC (8 or 11 digits no space characters please)DDMMYYYYThis is a translation of the German application form.

4 It should be considered for informational purposes only. The German application form is legally binding. We accept no responsibility for any misunderstanding which could result from this , DateSignatureCard Number/Account f r Bestandskunden mit individueller Bankverbindung (Voraussetzung ist ein in Euro gef hrtes Konto bei einer Bank in einem der SEPA Teilnehmerl nder). Bitte f llen Sie das vorliegende Formular, zum Beispiel bei nderung Ihrer Bankverbindung, vollst ndig aus. Sie k nnen dies bequem direkt im PDF am Bildschirm tun. Bitte unterschreiben Sie das ausgedruckte Formular und senden Sie es an die Faxnummer: +49 69 9797-1500 oder per Post an: American Express Services Europe Ltd., Theodor-Heuss-Allee 112, 60486 Frankfurt am MainAmerican Express Services Europe Limited, Zweigniederlassung Frankfurt am Main, Theodor-Heuss-Allee 112, 60486 Frankfurt am Main | Telefon 069 9797-1000 Registergericht Frankfurt am Main, HRB 57783 | Gesch ftsleitung Deutschland: Bj rn Hoffmeyer (Vorsitzender), Tobias Czekalla Zweigniederlassung einer Gesellschaft mit beschr nkter Haftung nach dem Recht des Vereinigten K nigreichs mit Sitz in London | Directors: David Bailey, Jose Carvalho, Charlotte A.

5 Duerden, Jill E. Grafflin, Rafael F. Marquez Garcia, David P. Murray, Emily E. Turner | Registrar of Companies for England and Wales, Cardiff, No. 1833139 American Express Services Europe Limited h lt eine Erlaubnis der Financial Conduct Authority in London, Gro britannien, zur Erbringung von Zahlungsdienstengem den Vorschriften ber die Erbringung von Zahlungsdiensten 2009 (Referenznummer 661836). Gl ubiger Identifikationsnummer (DE19 ZZZ00000437097).SEPA-Lastschriftmandat ( ) Stand: Mai 20181. LASTSCHRIFTGL UBIGER3. UMFANG DES LASTSCHRIFTMANDATS2. PERS NLICHE ANGABENANGABEN ZUR BANKVERBINDUNGA merican Express Services Europe Limited (siehe auch Fu zeile)Gl ubiger Identifikationsnummer (DE19 ZZZ00000437097)Mandatsreferenz WIRD SEPARAT MITGETEILTB itte diese Bankverbindung bernehmen nderung gilt f r die folgenden Kartennummern/KontenDieses Lastschriftmandat gilt nur f r die Bezahlung von Belastungen aus Kreditkarten-transaktionen, die mit folgenden Kreditkarten/-konten vorgenommen 1.

6 2. 3. : Ich erm chtige American Express Services Europe Ltd., Zweigniederlassung Frankfurt am Main (,,American Express ), Zahlungen von meinem Konto mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise ich mein Kreditinstitut an, die von American Express auf mein Konto gezogenen Lastschriften einzul : Ich kann innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Betrages verlangen. Es gelten dabei die mit meinem Kreditinstitut vereinbarten ab sofortab dem:FRAUStra e/Nr. (private Wohnanschrift)PLZ/OrtName des KreditinstitutsAdresse des KreditinstitutsLandIBAN (max. 34 Stellen bitte keine Leerzeichen eintragen)BIC (8 oder 11 Stellen bitte keine Leerzeichen eintragen)TTMMJJJJOrt, DatumUnterschrift