Sociedad Española de Medicina Interna

1 Cubierta TADE 4/6/08 15:17 P gina 1. tratamiento ANTIMICROBIANO. DOMICILIARIO ENDOVENOSO. PROTOCOLOS. (TADE). Sociedad Espa ola de Medicina Interna PROTOCOLOS. tratamiento . ANTIMICROBIANO. DOMICILIARIO. ESCUB13712 REV062008. ENDOVENOSO (TADE). Coordinadores Manuel Mir n Rubio Oriol Estrada Cuxart V ctor Jos Gonz lez Ramallo CAP. 15 4/6/08 15:33 P gina 213. CAP TULO XV. Gastroenteritis infecciosa LIDIA FLORIT SERRA. Hospital Universitari Joan INTRODUCCI N. La gastroenteritis infecciosa es la disfunci n y/o la inflamaci n intestinal provocada por un microorganismo (bacterias, virus, par sitos o protozoos) o sus toxinas (enterotoxinas, citotoxinas, neurotoxinas) que cursa con diarrea, acompa ada o no de fiebre, v mitos y dolor abdominal. Representa una de las causas princi- pales de morbilidad mundial y una de las primeras de mortalidad en los pa ses en v as de desarrollo. Las gastroenteritis infecciosas se pueden clasificar, en funci n de su duraci n, en agudas (< 14 d as), persistentes (>14 y < 30 d as).

2 Y cr nicas (> 30 d as), y en funci n del mecanismo de produc- ci n, en toxiinfecci n alimentaria (causadas por enterotoxinas bacterianas), diarreas inflamatorias y no inflamatorias. En Espa a, los agentes infecciosos que con mayor frecuencia pro- vocan diarrea infecciosa son Campylobacter spp., Salmonella spp. y rotavirus. El principal objetivo del tratamiento es la reposici n de l quido y electrolitos. Los pacientes gravemente deshidratados y los que tengan intolerancia oral ser n tratados con soluciones intravenosas. Se considera que menos del 10% de los casos 213. CAP. 15 4/6/08 15:33 P gina 214. PROTOCOLOS TADE. se beneficia del tratamiento antimicrobiano, cuya indicaci n depende de la gravedad de la infecci n, el organismo causal y el estado inmunol gico del paciente. Entre los tipos de diarrea que deben tratarse con antibi ticos se encuentran la shigelosis, el c lera, la fiebre tifoidea, la diarrea del viajero sintom tica, la diarrea por Escherichia coli en lactantes y la diarrea por Clostri- dium difficile.

3 GASTROENTERITIS BACTERIANAS. AGUDAS. Intoxicaci n de origen alimentario Los principales agentes etiol gicos son: Staphylococcus aureus, Baci- llus cereus y Clostridium perfringens. El cuadro cl nico se suele auto- limitar en unas 24 h. No precisan tratamiento antimicrobiano. Infecciones enteroinvasivas A continuaci n se enumeran los principales microorganismos causantes de las gastroenteritis invasivas. En la tabla 1 se expo- nen las pautas de tratamiento m s comunes en las gastroenteri- tis infecciosas. Salmonella spp. Las especies m s com nmente identificadas son las gastroenter - ticas (S. enteritidis, S. typhimurium, S. infantis, S. cholerasuis) y las tifo- parat ficas (S. typhi, S. paratyphi A, B y C). Seg n el cuadro cl nico que desencadenen se indicar el tratamiento antibi tico necesa- rio para su curaci n. 214. CAP. 15 4/6/08 15:33 P gina 215. Gastroenteritis infecciosa Tabla 1. tratamiento de las gastroenteritis bacterianas agudas Microorganismo tratamiento antibi tico Alternativa de elecci n Salmonelosis En inmunodepresi n, Levofloxacino Amoxicilina edades extremas, Ceftriaxona iv, anemia falciforme, Aztreonam pr tesis o cuerpos extra os Bacteriemia Ceftriaxona o met stasis s pticas Aztreonam Ciprofloxacino iv Fiebre tifoidea Ceftriaxona Amoxicilina , Levofloxacino Ampicilina Azitromicina Cloramfenicol Cotrimoxazol Shigelosis Ciprofloxacino Ceftriaxona Cotrimoxazol Azitromicina Campylobacter jejuni En infecci n grave, recurrente prolongada, inmunodepresi n, embarazadas Eritromicina Azitromicina E.

4 Coli ECET (diarrea del viajero) Levofloxacino o Cotrimoxazol ECEI ciprofloxacino C. difficile Metronidazol Vancomicina V. cholerae Doxicilina Azitromicina Ciprofloxacino Cotrimoxazol ECEI: E. coli enteroinvasivo; ECET: E. coli enterotoxig nico; iv: endovenoso; : por v a oral. 215. CAP. 15 4/6/08 15:33 P gina 216. PROTOCOLOS TADE. 1. tratamiento antimicrobiano en la enteritis. En la enteritis aguda producida por Salmonella spp. a menudo no es necesa- rio tratamiento antibi tico. Sin embargo, en caso de inmuno- depresi n, edades extremas, anemia falciforme, portadores de pr tesis o cuerpos extra os est indicado tratamiento con levofloxacino oral 3-7 d as. En caso de bacteriemia o met stasis s pticas est indicado una cefalosporina de terce- ra generaci n (ceftriaxona endovenosa [iv] 2 g/24 h), aztreo- nam intramuscular ( )/iv o una fluorquinolona de segunda generaci n (ciprofloxacino, norfloxacino u ofloxacino). Si adem s se acompa a de inmunodepresi n, aneurisma a rti- co o hemolisis el tratamiento debe prolongarse durante un mes.

5 2. tratamiento antimicrobiano de la fiebre tifoidea. El tratamien - to de elecci n es levofloxacino por v a oral ( )/iv, 10 d as, ceftriaxona 2 g/iv/24 h, 10-14 d as o azitromicina , 5 d as. Como alternativa pueden emplearse amoxicilina , cloram- fenicol o cotrimoxazol. Shigella spp. Las especies aisladas incluyen S. dysenteriae, S. flexneri, S. boydii y S. Sonnei. El tratamiento antimicrobiano de elecci n es ciprofloxaci- no oral durante 3 d as (7-10 d as en inmunodeprimidos). Las alternativas son ceftriaxona 1 g/iv/24 h, 5 d as, cotrimoxazol 3 d as y azitromicina oral en dosis nica. Campylobacter jejuni El tratamiento antimicrobiano est indicado en caso de infecci n grave, recurrente o prolongada, en ancianos o inmunodeprimidos y en embarazadas. Se utiliza de elecci n eritromicina durante 5 d as o en una dosis nica de azitromicina oral. En caso de bac- teriemia o de infecci n metast sica, el tratamiento consiste en 216.

6 CAP. 15 4/6/08 15:33 P gina 217. Gastroenteritis infecciosa imipenem o un aminogluc sido asociado con amoxicilina- cido clavul nico durante 15 d as. Escherichia coli La infecci n por E. coli enterotoxig nico (ECET) es la causa m s frecuente de diarrea del viajero. Otras especies causantes de dia- rrea son E. coli enteropat geno (ECEP) y E. coli enteroinvasivo (ECEI). E. coli enterohemorr gico (ECEH) produce una toxina similar a la de Shigella (toxina Shiga) que origina una colitis hemo- rr gica y se asocia con la producci n de s ndrome hemol tico ur - mico (SHU). El tratamiento antimicrobiano est indicado en la diarrea del viajero moderada-grave y debe valorarse en caso de enteritis por ECEI. Los antibi ticos de elecci n son las fluoroqui- nolonas (ciprofloxacino o levofloxacino) o el cotrimoxazol duran- te 3 d as. En las enteritis por ECEH no est indicado el tratamien - to antibi tico, ya que aumenta el riesgo de desarrollar un SHU.

7 Clostridium difficile Es la causa m s frecuente de diarrea nosocomial. Provoca una colitis seudomembranosa que representa la forma m s grave de colitis asociada con antibi ticos. Cualquier antibi tico puede ser causante de este cuadro cl nico. El tratamiento consisten en metronidazol o vancomicina oral durante 7-10 d as. Vibrio cholerae El serogrupo 01 y el 0139 producen el c lera. Para el tratamien - to se administra doxiciclina o ciprofloxacino orales, o azitromici- na o cotrimoxazol orales como alternativa. En la tabla 1 se expone el tratamiento de las gastroenteritis bac- terianas agudas. 217. CAP. 15 4/6/08 15:33 P gina 218. PROTOCOLOS TADE. GASTROENTERITIS V RICAS AGUDAS. Es la causa m s frecuente de gastroenteritis infecciosa aguda en ni os peque os. Los virus m s comunes son rotavirus, virus de Norwalk y adenovirus. No precisan tratamiento antiv rico. GASTROENTERITIS INFECCIOSA. CR NICA. Sobrecrecimiento bacteriano Factores como la hipoclorhidria/aclorhidria, las anormalidades anat micas, la alteraci n de la motilidad, las comunicaciones entre intestino delgado y colon, la inmunodepresi n, la pancreati- tis cr nica y la cirrosis hep tica predisponen al sobrecrecimento bacteriano.

8 Para el tratamiento puede emplearse amoxicilina- cido clavul nico orales (de elecci n) o cefalosporinas y metro- nidazol o cloramfenicol. Espr e tropical El tratamiento antimicrobiano de elecci n es una tetraciclina oral durante 1-6 meses. Como alternativa se pueden administrar sul- famidas. Enfermedad de Whipple Tropheryma whippelii provoca una infecci n sist mica caracterizada por diarrea, absorci n deficiente, fiebre, dolor abdominal y artral- gias migratorias. El tratamiento antibi tico de elecci n es ceftria- xona 2 g/iv/24 h, durante 14 d as, seguido de cotrimoxazol duran- te 1-2 a os. Como alternativa se puede emplear penicilia G. 218. CAP. 15 4/6/08 15:33 P gina 219. Gastroenteritis infecciosa proca na 1,2 millones de a m s estreptomicina 1g/d a, durante 14 d as, o cotrimoxazol, cefixima o doxicilina durante un a o. Tuberculosis Est causada por Mycobacterium tuberculosis. El tratamiento de elecci n es: isoniacida, rifampicina y pirazinamida durante 6- 9 meses.

9 Infecciones parasitarias La infecci n por Giardia lamblia suele asociarse con hipogamma- globulinemia A. El tratamiento consiste en metronidazol oral durante 5 d as o tinidazol en dosis nica. Como alternativa se emplean nitazoxanida, albendazol o furazolidona. Amebiasis Entamoeba histolytica es causante de una afectaci n intestinal que puede ser aguda (disenteria) o cr nica, cl nicamente indistingui- ble de la enfermedad inflamatoria intestinal. El tratamiento inclu- ye metronidazol oral o iv durante 7-10 d as m s paromomicina durante 7 d as. Como alternativa, el metronidazol puede susti- tuirse por tinidazol oral durante 3-5 d as. INFECCIONES GASTROINTESTINALES. Y TADE. Las caracter sticas cl nicas de las gastroenteritis agudas hacen que, en muchos casos, no sea preciso el tratamiento antiinfeccio- 219. CAP. 15 4/6/08 15:33 P gina 220. PROTOCOLOS TADE. so y que en otros la opci n de medicaci n por v a oral sea de elecci n.

10 En aquellos casos en los que la gravedad del cuadro cl - nico, la comorbilidad asociada o la falta de alternativa por v a oral obliguen a un tratamiento parenteral, ser preciso iniciarlo en el hospital. La frecuente necesidad de reposici n hidroelectrol tica por v a endovenosa en los casos graves es otro factor que limita el tratamiento domiciliario de este tipo de enfermedad. Por lti- mo, es importante resaltar que en algunos enfermos la tolerancia a la toma oral de la medicaci n puede verse alterada por la pre- sencia de n useas y/o v mitos asociados. De forma similar, la absorci n de los antimicrobianos en el tubo digestivo puede resultar comprometida por alteraciones celulares en la mucosa, alteraciones hidroelectrol ticas o por un tr nsito intestinal acele- rado. En los casos en que se indique tratamiento parenteral, ste debe realizarse en hospitalizaci n convencional, hasta confirmar la ten- dencia a la mejor a cl nica del cuadro, la normalizaci n de las alte- raciones hidroelectrol ticas y la tolerancia a la ingesta oral para garantizar la reposici n de agua y electrolitos.