STUDIO OSSERVAZIONALE Accuratezza diagnostica …

1 627 IntroduzioneNella pratica clinica standard, il test da sfor-zo con valutazione elettrocardiografica rap-presenta lo strumento pi frequentementeutilizzato per la diagnosi differenziale e loscreening della coronaropatia (CAD) emo-dinamicamente significativa1. Tuttavia, ilcriterio elettrocardiografico standard per ladefinizione di CAD, e cio un sottoslivella-mento del tratto ST orizzontale o discenden-te ( ST) al picco dell esercizio di entit 100 V, ha un Accuratezza diagnostica re-lativamente subottimale, specialmente neipazienti in cui esiste un biasdi riferimentoper definizione (probabilit pre-test medio-alta), nelle donne e nei pazienti che effettua-no test ergometrici non massimali1-3. Negliultimi 30 anni stato sviluppato e affinatoun nuovo approccio che, basandosi sull ag-giustamento delle anomalie del tratto ST in-dotte dallo sforzo per la riserva di frequenzacardiaca (FC) utilizzata al picco dell eserci-zio (FCi), si dimostrato in grado di miglio-rare l Accuratezza diagnostica del test ergo-metrico al treadmill4-15.

2 Tale nuovo approc-Key words:Angina pectoris; Coronary angiography;Diagnosis;Electrocardiograph y;Stress testing. 2008 AIM Publishing SrlFondo per il Dottorato diRicerca XVI Ciclo Patologia e clinica dellemalattie cronico-degenerativecardiovascolari,reum atiche e dellanutrizione 2000-2004,Dipartimento di MedicinaClinica e Sperimentale,Universit degli Studi Federico II , il 16 luglio2007; nuova stesura il 10ottobre 2007; accettato il15 ottobre la corrispondenza:Dr. Vittorio PalmieriDipartimento di MedicinaClinica e SperimentaleUniversit degli Studi Federico II Via S. Pansini, 580131 diagnostica del testal cicloergometro: superiorit dell indicizzazione del sottoslivellamentodel tratto ST per la riserva cronotropanell identificare una coronaropatiaemodinamicamente significativaVittorio Palmieri1, Salvatore Pezzullo2, Emma Arezzi2, Cesare Russo2, Stefania Martino2,Claudia D Andrea3, Salvatore Cassese3, Aldo di Cardiologia-UTIC, Ospedale dei Pellegrini, ASL 1, Napoli, 2 Dipartimento di Medicina Clinica eSperimentale, Universit degli Studi Federico II , Napoli, 3 Dipartimento di Medicina Interna, ScienzeCardiovascolari ed Immunologiche, Universit degli Studi Federico II , reliability of indexations of peak exercise ST-segment depression ( ST) forheart rate reserve (HRi) or chronotropic reserve (CR) to identify significant coronary artery disease(CAD) by bicycle exercise testing has not been evaluated bicycle exercise testing (25 W increment every 3 min)

3 Was performed in consec-utive patients in primary prevention with at least one of the following criteria: history of exercise-in-duced chest discomfort and cardiovascular risk factors; overt peripheral arterial disease; type 2 dia-betes associated with two or more additional cardiovascular risk factors. Coronary angiography wasperformed to define significant CAD (stenosis 70% of the main coronary arteries or of their majorbranches, or isolated left main stenosis 50%, or two or more stenoses 50-69%). Duke angina indexwas used to grade exercise-induced chest pain; ST, ST/HRi and ST/CR were calculated at peak ex-ercise; three different criteria for the definition of inducible myocardial ischemia were tested versussignificant CAD: peak ST 100 V, ST/HRi > V/b/min or ST/CR > V/%. the study sample (n = 46), 40% had typical angina; during stress test 80% showed ST 100 V; 76% had ST/HRi > V/b/min; 62% had ST/CR > V/%.

4 Diagnostic accuracy of ST 100 V, of ST/HRi > V/b/min, and of ST/CR > V/% were 78%, 72%, and 89% re-spectively (p < for the difference in diagnostic performance). ST/CR > V/% showed thehighest diagnostic accuracy both in patients with submaximal exercise (96%) and in women (92%).Similarly, ST/CR > V/% was associated with the highest diagnostic accuracy both in patientswith maximal exercise (78%) and in men (88%). Analyses of the ROC curve revealed that ST/CR wasassociated with the greatest area under the curve, and a population-specific cut-off of V/% wasassociated with a sensitivity of 88% and a specificity of 90%. pilot study suggests that in patients undergoing bicycle stress testing for differ-ential diagnosis or screening of significant CAD, and with moderate-to-high pre-test probability, theuse of ST/CR > V/% may provide elevated sensitivity and specificity, and the best diagnostic ac-curacy, which was consistent in patients with submaximal exercise test and in women.

5 (G Ital Cardiol 2008; 9 (9): 627-636) STUDIO OSSERVAZIONALEcio, tuttavia, stato validato utilizzando il test da sforzoal treadmill4-15, per il quale sono riportate una sensibilit e una specificit maggiori rispetto al test da sforzo al ci-cloergometro nella diagnosi di CAD anche adoperandoil criterio tradizionale (per esempio, ST 100 V) altro canto, il test da sforzo al cicloergometro unostrumento ampiamente utilizzato. Pertanto, il nostro stu-dio pilota ha avuto lo scopo di verificare in un ambito cli-nico l Accuratezza diagnostica del test da sforzo al ci-cloergometro nell identificazione di CAD adoperandol indicizzazione del ST per la riserva di FC (FCi) e perla riserva cronotropa (RC) precedentemente valutati inpopolazione, in pazienti con probabilit pre-test di CADmoderata o alta per criteri clinici o anamnesi, nei sotto-gruppi di coloro che effettuavano un test ergometricosottomassimale e nelle e metodiCaratteristiche del campione in studioAbbiamo reclutato pazienti consecutivi, in regime am-bulatoriale, in grado di svolgere un test da sforzo al ci-cloergometro (il tasso di inabilit all esercizio nel no-stro laboratorio in 5 anni <1%)

6 , senza chiara eviden-za di cardiopatia ischemica conclamata (nessun prece-dente ricovero per sindrome coronarica acuta, infartodel miocardio o per procedure di rivascolarizzazione;assenza di onde Q patologiche o blocco di branca sini-stro all ECG a riposo; assenza di terapia con farmaciantischemici), di pregressi eventi cerebrovascolari, ri-feriti alla nostra attenzione per diagnosi differenziale didolore toracico da sforzo o per screening di CAD in ba-se alle seguenti condizioni cliniche: anamnesi positivaper dolore toracico da sforzo in paziente con fattori dirischio cardiovascolare tradizionali; e/o arteriopatia pe-riferica manifesta (cio aterosclerosi carotidea); e/odiabete mellito di tipo 2 associato a due o pi fattori dirischio cardiovascolare aggiuntivi (tra ipertensione,abitudine al fumo di sigaretta, ipercolesterolemia, sto-ria familiare di CAD precoce).

7 I criteri di esclusionepre-test includevano: sottoslivellamento del tratto ST 1 mm all ECG standard a riposo; preeccitazione ven-tricolare; ritmo cardiaco non sinusale; pressione arte-riosa (PA) pre-esercizio >200/120 mmHg; trattamentocon digitale; insufficienza cardiaca congestizia manife-sta, blocco di branca destra o sinistra. Nessun pazienteassumeva nitrati o equivalenti, calcioantagonisti, beta oalfabloccanti al momento dell esecuzione del test ergo-metrico; nel caso, tali farmaci venivano sospesi almeno72 h prima dell esercizio; nei pazienti con ipertensionearteriosa o diabete mellito era permesso l utilizzo diinibitori dell enzima di conversione dell angiotensina odi antagonisti recettoriali dell angiotensina II o di diu-retici. Il protocollo dello STUDIO stato approvato da uncomitato etico istituzionale indipendente, e rispetta iprincipi della Dichiarazione di Helsinki del 1975.

8 Tuttii pazienti sono stati adeguatamente informati e hannodato per iscritto il proprio consenso a partecipare valutazione clinica includeva la misurazione del-la PA in clinostatismo e dei parametri antropometricistandard ottenuti seguendo procedure standardizza-te17,18. L ipertensione stata definita da una PA sistoli-ca 140 mmHg oppure da una PA diastolica 90mmHg oppure dall utilizzo di farmaci obesit stata definita da un indice di massa corpo-rea (IMC) 30 kg/m2. La presenza di diabete, ipercole-sterolemia e l abitudine al fumo di sigaretta stata de-finita su base anamnestica e attraverso la revisione dieventuale documentazione clinica, incluse le prescri-zioni di specifici farmaci. Il presente STUDIO basato suun campione pilota di 46 pazienti, dei quali il 70% hamostrato di avere CAD significativa (n = 32) definita inbase ai criteri riportati di da sforzoIl test da sforzo stato eseguito da due medici utiliz-zando un cicloergometro con freno elettromeccanico,seguendo un protocollo standard con incrementi di 25W ogni 3 min fino alla massima capacit volontaria al-l esercizio19; altrimenti, le ragioni per l interruzionedell esercizio includevano: espressa richiesta del parte-cipante, comparsa di severo dolore toracico, ipotensio-ne (definita come una caduta di 40 mmHg della PA si-stolica durante l esercizio), PA sistolica 250 mmHgdurante l esercizio, ST 3 mm, tachicardie sopraven-tricolari o ventricolari non sostenute.

9 La FC e la PA so-no state misurate a riposo in clino e ortostatismo, al ter-mine di ciascuno stadio dell esercizio, al picco dell e-sercizio e durante la fase di FC massima teorica (in b/min) stata definita inbase all et come 220 et ; la FCi stata calcolata comeFC al picco dell esercizio in ortostatismo FC pre-eser-cizio in ortostatismo; la RC al picco stata calcolata co-me 100 (FC al picco dell esercizio in ortostatismo FC pre-esercizio in ortostatismo)/(220 et FC pre-esercizio in ortostatismo). In accordo con le procedureraccomandate20, il ST discendente od orizzontale sta-to misurato elettronicamente (Formula, Esaote Biomedi-ca, Firenze, 1997) a 60 ms dal punto J; un eventuale sot-toslivellamento del tratto ST basale stato sottratto dal ST di picco. Per gli aggiustamenti di ST per FCi e RC,il ST massimale stato calcolato come ST di picco ST di base (se sottoslivellato) indipendentemente dallapendenza del tratto ST, ed stato espresso in V; quan-do il tratto ST basale si presentava 0, esso veniva consi-derato come pari a 0 nel calcolo del ST11.

10 Tre criterielettrocardiografici sono stati paragonati per l identifica-zione dell ischemia miocardica inducibile: il criterio tra-dizionale ST 100 V; l ST/FCi > V/b/min el ST/RC > V/% come definiti precedentemente12. Ipazienti che mostravano un sopraslivellamento del trattoST durante il test da sforzo non sono stati analizzati al-l interno di questo lavoro. L angina da sforzo stata clas-sificata in accordo con i criteri di Ital Cardiol Vol 9 Settembre 2008 CoronarografiaTutti i partecipanti inclusi nello STUDIO hanno fornito illoro consenso per iscritto a sottoporsi alla coronarogra-fia, che stata praticata entro 3 settimane dalla data deltest da sforzo. Una CAD significativa stata definitadalla presenza di almeno uno dei seguenti criteri: unastenosi 70% che coinvolgeva la discendente anterioresinistra oppure un ramo diagonale maggiore oppure lacirconflessa o un ramo marginale maggiore o ancora lacoronaria destra; una stenosi isolata del tronco comune 50%; due o pi stenosi tra il 50 e il 69%, in assenzadei precedenti criteri.