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1 Tuberculose Nouveaux outils diagnostiques Nouveaux traitements Elisabeth BOUVET H pital Bichat Paris Tuberculose infection et Tuberculose -maladie Contact BK Maladie 10% Infection = 20% = (virage IDR) Infection latente 95% 5% (dans les 2 ans) 5% (r activation) Facteurs associ s au diagnostic d ITL dans les enqu tes autour d un cas (1) Etude Val-de-Marne, 2005 325 TB pulmonaires document es 2009 contacts investigu s 15 TB maladies (1%) 410 ITL (26%) Aissa K et al. AJRCCM 2008;177:1401 Facteurs associ s au diagnostic d ITL dans les enqu tes autour d un cas (2) Aissa K et al.

2 AJRCCM 2008;177:1401 Analyse multivari e OR (IC95%) P Lien cas index-contact = famille (1er degr ) ( ) Cas index et contact dorment sous le m me toit ( ) Cas index, EM riche (> 100 BAAR/champ) ( ) Cas index, l sion(s) cavitaire(s) ( ) Cas contact, tabagisme ( ) 1. Examen microscopique (EM) + Seuil = 5 10 000 bacilles/mL Etudes anciennes Contacts troits (m me toit) 30-50% transmission si BAAR + / Culture + 5% transmission si BAAR - / Culture + 2. Toux tendance dans l tude de Aissa et al. OR = ( ) Manque de puissance (toux trop banale, 89% des TB) intensit de la toux = plus discriminant ?

3 FDR si > 48 toux/nuit Moins puissant que examen microscopique + quivalent = chanter, ternuer Loudon et al. Am Rev Respir Dis 1969 3. L sion(s) cavitaire(s) Corr l es richesse de l EM Cavernes / EM+ => 109 bacilles ext rioris s/j Ou 107 bacilles/ml de crachat Reste un FDR en multivari OR = ( ) Les pid mies-record d rivent toutes de patients avec cavernes 4. Impact du traitement anti-TB Tr s probablement majeur Effet bact ricide pr coce de l INH => inoculum baisse de 95% (presque 2 log10) en 2 jours Etudes historiques randomis es: pas d impact du traitement domicile (vs.)

4 Sanatorium) dans le taux de contamination des contacts familiaux Si BK multi-sensible + observance parfaite En contexte faible end mie , lev e isolement si 2 semaines de traitement bien pris + Am lioration des sympt mes (fi vre, toux) + Pas de FDR de r sistance (ATCD TB, Europe de l Est) 5. Facteurs li s au sujet contact L immunod pression n entraine probablement pas un sur-risque de transmission du BK, contact quivalent, mais est un FDR de TB maladie en cas d infection (VIH, anti-TNF, etc.) Etudes limit es par les difficult s du diagnostic d ITL chez les immunod prim s R le du tabac mal caract ris Multiples facteurs confondants potentiels Mais associ au risque d ITL dans l tude de Aissa et al.

5 OR = [ ] 6. Facteurs li s la souche Donn es tr s contradictoires Souches MDR et XDR vs. souches multi-sensibles G n tiques de souches (cf. Be jing) Les histoires de super-contaminateurs sont en g n ral multifactorielles Retard diagnostique dur e d exposition Promiscuit (bus, bars, coles, orchestres, etc.) Sensibilit des contacts L sions cavitaires Richesse des EM Et la souche ??? D pister l Infection tuberculeuse latente ? pour la traiter = quand le b n fice du traitement est r el Infection r cente autour d un cas Enfant Sujets immunod prim s ou risque de l tre Professionnels de sant ?

6 Actualisation des recommandations relatives aux enqu tes autour d un cas HCSP 25 octobre 2013 6 mars 2014 Direction de l Action Sociale, de l Enfance et de la Sant Sous Direction de la Sant Bureau de la Pr vention et des D pistages Sylvie Quelet, Arthur Fournier, Fadi Antoun DASES -6 mars 2014 Justification des enqu tes Interrompre la chaine de transmission autour des tuberculoses contagieuses : toutes les formes pulmonaires sont consid rer comme contagieuses Identifier et traiter pr cocement les cas de TM D pister et traiter les cas de TM autour d un cas source Identifier les cas d ITL r centes et les traiter afin de pr venir leur volution vers la maladie Prescription d un traitement prophylactique dans les situations risque d volution rapide vers la TM (enfant g de moins de 2 ans, immunod prim s)

7 Ne pas se limiter une prise en charge individuelle mais s inscrire dans une politique de sant publique coordonn e DASES 6 mars 2014 Etapes communes L'enqu te autour d un cas de Tuberculose comprend : l valuation du niveau de risque de transmission dans l entourage et la recherche de TM et ITL secondaires la recherche de cas source dans les situations suivantes : TM ou ITL chez des enfants g s de moins de 15 ans sans source d infection connue ; cas group s de TM sans source d infection connue. DASES 6 mars 2014 Organisation en France Acteur majeur : CLAT en lien avec les quipes soignantes et sociales CLAT responsable de l enqu te d s r ception du signalement Coordination par le CLAT du lieu de r sidence du patient DASES 6 mars 2014 Etapes de l enqu te 1- Entretien avec le cas index id alement l h pital.

8 - information du patient - identification de l entourage - s lection des sujets contact - valuation des freins possibles - ventuellement recherche du cas source DASES 6 mars 2014 Etapes de l enqu te 2. Evaluer le risque de transmission : Facteurs de contagiosit du cas index ( EM+, pr sence de cavernes, toux > 3 sem) Facteurs majorant le risque d infection : - Intensit de l exposition, proximit des contacts - Dur e d exposition cumul e : 8h si CI BAAR+/ > 40h si CI BAAR- et culture +; - Risque majeur pour les personnes vivant sous le m me toit Facteurs de vuln rabilit des personnes expos es : prendre en compte les risques d immunod pression, prise en charge individuelle et adapt e Facteurs t moignant d une infection ancienne : les tests actuels ne permettent pas de diff rencier une infection r cente d une infection ancienne.

9 Le diagnostic d ITL ne doit tre fait qu une seule fois dans la vie DASES 6 mars 2014 Etapes de l enqu te 3. Etablir la liste des sujets contact : Identifier et classer les sujets selon leurs risques Interrogatoire pr cis du CI mais aussi de l entourage et des responsables des collectivit s touch es R le de l interpr te ou du m diateur culturel Classer les risques et d finir les priorit s : Contacts troits/contacts r guliers et/ou occasionnels Contacts risque lev Certaines situations ne justifient pas de d pistage Certaines situations justifient d arr ter le d pistage DASES 6 mars 2014 Aspects pratiques du d pistage Recherche de TM ou ITL secondaires Radiographie pulmonaire le + pr cocement possible la recherche d une TM Consultation m dicale Test immunologique IDR ou IGRA au moins 8 semaines apr s le dernier contact Recherche du cas source.

10 Consultation m dicale et radio pulmonaire DASES -6 mars 2014 To u t e Tuberculose pulmonaire doit tre consid r e comme potentiellement contagieuse et faire l'objet d'une enqu te. D pistage des sujets contact du 1er cercle dans un premier temps. 2 me cercle d pist uniquement si le taux des cas secondaires ITL et TM retrouv dans le 1er cercle est sup rieur au taux attendu. Dur e d'exposition variable selon la contagiosit du cas index: 8h si Baar + 40h si CI Baar- et culture+ En milieu de soins : dur e ramen e 1h.