VS élevée - esculape.com

1 VS lev e Professeur Eric HACHULLA, service de m decine interne, h pital Claude Huriez, Docteur Bernadette HENNACHE, laboratoire de biochimie, h pital cardiologique, CHRU, 59037 Lille cedex Examen biologique de routine de premier recours dans bon nombre de d marches diagnostiques, la VS a pourtant bien des limites. Des facteurs physiologiques ou des situations non inflammatoires peuvent l'augmenter. Sa normalit peut rassurer tort. Lorsque devant une situation fruste la VS est le seul param tre perturb , apr s un bilan simple de premi re intention, il faut tablir une strat gie diagnostique qui doit tenir compte de la rentabilit des examens compl mentaires et des co ts entra n s par leur prescription. Quelles sont les valeurs normales de la VS et ses variations physiologiques ? La VS normale est plus lev e chez la femme que chez l'homme, essentiellement en raison d'un taux d'h moglobine plus bas chez la femme.

2 D'autre part, la VS tend augmenter avec l' ge ; des valeurs limites de normalit ont t propos es : - pour les hommes : VS = ge en ann es/2 - pour les femmes : VS = ge en ann es (+10)/2 Sur de grands chantillons d'une population normale de plus de 60 ans, l'intervalle de normalit de la VS oscille entre 1 et 40 mm la premi re heure. Il faut donc avant de consid rer comme pathologique une l vation de la VS l'interpr ter en fonction de l' ge et du sexe (Tableau 1). Tableau I : Valeurs normales sup rieures de la vitesse de s dimentation selon l' ge et le sexe Homme Femme Avant 50 ans 15 mm/h 20 min/h Apr s 50 ans 20 mm/h 25 mm/h Ces faits sont controvers s par quelques auteurs qui consid rent que chez le sujet g une VS sup rieure 20 min/h est pathologique.

3 Dans les crit res de l'American College of Rheumatology de maladie de Horton, on consid re la VS comme pathologique chez le sujet g lorsqu'elle est sup rieure 30 mm la 1 re heure. Cette l vation tient surtout du fait de l'augmentation avec l' ge du taux de fibrinog ne. En dehors de l' ge et du sexe, d'autres facteurs physiologiques modifient la VS : - la grossesse : au cours du 3 me trimestre de la grossesse, la VS peut atteindre 40 50 mm la 1 re heure et se normalise la fin du 1er mois suivant l'accouchement. Cette augmentation est expliqu e par une l vation du taux plasmatique du fibrinog ne. Au cours de la grossesse, l l vation de la VS n'est pas un marqueur d'inflammation ; - la prise d'estroprogestatifs : la VS peut augmenter lors de la prise orale de contraceptifs par suite de l'augmentation de la synth se h patique du fibrinog ne. Si la VS est entre 20 et 40 mm/h, le dosage du couple CRP-fibrinog ne permet de confirmer ou d'infirmer l'existence d'un authentique syndrome inflammatoire.

4 Quelles sont les causes pathologiques mais non inflammatoires d'augmentation de la VS ? - L'an mie : la baisse du taux d'h moglobine et donc de l'h matocrite provoque une s dimentation plus rapide des globules rouges. La VS peut atteindre 40 50 mm la 1 re heure dans les an mies s v res. La VS se normalise parall lement la normalisation du taux d'h moglobine ; - Les hypergammaglobulin mies mono- et polyclonales : les immunoglobulines monoclonales b nignes ou du my lome favorisent la constitution des rouleaux globulaires et acc l rent la s dimentation. Le VIH, l'h patite chronique virale C s'accompagnent de fa on presque constante d'une hyper- -globulin mie polyclonale avec l vation de la VS sans syndrome inflammatoire (les prot ines de l'inflammation sont alors normales comme la CRP et le fibrinog ne sauf complication intercurrente) ; - Au cours des syndromes n phrotiques, la fuite urinaire des prot ines de bas poids mol culaire comme l'albumine, l'orosomuco de et la transferrine provoquent une activation de la synth se des prot ines h patiques et entra ne une augmentation de la VS ; - L'insuffisance r nale chronique est une cause classique d' l vation de la VS : au stade terminal, la VS est 25 mm la 1 re heure dans plus de 90 % des cas, 100 mm la premi re heure dans 20 % des cas.

5 Plusieurs facteurs semblent intervenir comme l'an mie, l hypocalc mie, l'augmentation du fibrinog ne. - Une forte hyperlipid mie peut tre une source d' l vation importante de la VS qu'il s'agisse des triglyc rides ou du cholest rol. Le tableau 2 rassemble les diff rents facteurs et causes pouvant modifier la VS. Tableau 2 : Facteurs influen ant la vitesse de s dimentation Augmentation - Age - Sexe f minin - An mie - Ob sit - Grossesse - Hypercholest rol mie, hypertriglyc rid mie - Maladies inflammatoires - Hypergammaglobulin mie - Syndrome n phrotique - Insuffisance r nale, cardiaque - Temp rature lev e de la pi ce - Tube non vertical Diminution - Cryoglobulin mie - Polyglobulie - Forte hyperleucocytose - Hyperviscosit s - An mie h molytique - H moglobinopathies - Hypofibrinog n mie - Cortico des - Cachexie - Insuffisance cardiaque congestive - Temp rature basse de la pi ce - Mesure de la VS plus de 2 heures apr s le pr l vement Sans effet - Temp rature corporelle - P riode postprandiale - M dicaments anti-inflammatoires Il n'y a pas d' l ment clinique d'orientation, l' l vation de la VS appara t inexpliqu e, quelle d marche diagnostique adopter ?

6 Une telle situation clinique, fr quente en m decine, justifie une d marche rationnelle dans la prescription des examens compl mentaires. Si l'examen clinique et l'interrogatoire attentif n'apportent pas de fil conducteur, il faut : - contr ler la VS car une erreur technique a pu survenir ; - confirmer l'origine inflammatoire de l' l vation de la VS en demandant le dosage de certaines prot ines inflammatoires comme la CRP ou le fibrinog ne - r aliser une lectrophor se des prot ines (figure 1). Figure 1 : Profil lectrophor tique normal Cinq fractions sont ainsi individualis es (de l'anode vers la cathode) : - l'albumine : 33 50 g/l ; - les 1-globulines : 1,5 4 g/L ; elles comprennent l 1-prot ase inhibiteur (ou 1-antitrypsine), 1' 1-glycoprot ine acide (ou orosomuco de), l 1-antichymotrypsine ; - les 2-globulines : 6 10 g/L ( 2-macroglobuline haptoglobine, c rul oplasmine) ; - les -globulines : 6 13 g/L (transferrine, composant C3 du compl ment, -lipoprot ines) ; - les -globulines : 7,5 16 g/L (immunoglobulines).

7 L' lectrophor se des prot ines peut confirmer le syndrome inflammatoire en cas d'augmentation des fractions 1 et 2 mais elle peut tre en d faut et tre tout fait normale alors que le syndrome inflammatoire est important. Par contre tout son int r t tient la recherche d'une hypergammaglobulin mie poly- ou monoclonale (Figure 2). Figure 2 : Hypergammaglobulin mie polyclonale Profil prot ique correspondant CRP Orosomuco de Haptoglobine Immunoglobuline A Immunoglobuline G Immunoglobuline M < 3,4 mg/L 1,09 g/L 0,90 g/L 0,51 g/L 34,1 g/L 0,76 g/L (normale 0-6) (normale 0,44-1,30) (normale 0,34-2,00) (normale 0,88-4,10) (normale 6,90-14,00) (normale 0,34-2,10) Tableau 3 : Etiologie des hypergammaglobulines polyclonales Maladies auto-immunes - Lupus ryth mateux syst mique - Syndrome de Gougerot-Sj gren - Polyarthrite rhumato de - Dermatopolymyosite - Scl rodermie H patopathies chroniques - H patites chroniques actives (IgG) auto-immunes ou virales B ou C - Cirrhose biliaire primitive (IgM) - H patopathies alcooliques (IgA) Processus infectieux chroniques - Bact riens : septic mies, endocardite, foyer infectieux profond, tuberculose - Viraux : CMV, VIH, virus Epstein Barr, h patites virales - Mycoses syst miques - Parasitoses.

8 Kala-Azar, paludisme Pathologies ganglionnaires - Lymphomes - Sarco dose - Lymphad nopathies angio-immunoblastiques Place du profil prot ique cibl Le couple CRP-fibrinog ne permet faible co t de confirmer l origine inflammatoire d une VS lev e. Leur diff rence cin tique (Figure 3) permet une surveillance volutive et apporte des arguments pr dictifs de gu rison. Figure 3 : Cin tique d volution de la VS, de la CRP et du fibrinog ne au cours d un pisode inflammatoire aigu d volution favorable Un profil prot ique cibl comportant le couple CRP-fibrinog ne associ la VS permet dans les 3 4 semaines du d but du traitement d'une maladie infectieuse s v re (endocardite, pneumonie, m ningite, par exemple) de s'assurer de l' volution vers la gu rison compl te. Le premier marqueur se normaliser est la CRP. Si la CRP ne se normalise pas 3 ou 4 semaines, c'est que le probl me infectieux reste entier.

9 L'antibioth rapie doit tre revue, d'autres pr l vements doivent tre effectu s. Dans le cas d'une maladie de Horton, suivre le couple CRP-fibrinog ne permet de s'assurer qu'au 8 me jour la maladie est bien corticosensible, la CRP doit s' tre normalis e. Le fibrinog ne puis la VS reviendront la normale dans un d lai de 3 4 semaines apr s le d but de la corticoth rapie. D s que la CRP est normalis e, on peut envisager la diminution r guli re et progressive de la corticoth rapie. En p riode postop ratoire, apr s retour domicile, s'il y a un tat f brile et si la CRP reste augment e apr s le 10 me jour postop ratoire, c'est qu'une complication est survenue (probl me infectieux, thrombose veineuse profonde ?). Le syndrome inflammatoire est confirm , il volue depuis plus de 3 semaines, il n'y a pas d'orientation clinique, quels examens compl mentaires prescrire ? Si le syndrome inflammatoire a une volution de plus de 3 semaines et qu'il reste sans cause d termin e apr s un examen clinique complet, il est alors licite de r aliser un profil prot ique (Figure 4) qui peut parfois guider la d marche diagnostique : Figure 4 : Exemple de profil prot ique au cours d'un lupus syst mique en pouss e (hypergammaglobulin mie IgG, CRP normale, baisse du C4 par activation du compl ment, baisse de l'haptoglobine par h molyse intravasculaire) (CRP = C-r active prot ine, AAG = 1-glycoprot ine acide (orosomuco de), C3c et C4 = composants du compl ment, IG = immunoglobulines ; valeurs exprim es en mg/L et en %) - si la CRP est sup rieure 200 mg/L, une infection bact rienne est tr s probable : il peut aussi s'agir d'une affection n oplasique, d'une vascularite syst mique, d'une maladie de Still ; - la CRP peut tre normale en cas de pouss e lupique.

10 - si l'haptoglobin mie est diminu e, il y a h molyse intravasculaire ou plus rarement d ficit g n tique en haptoglobine. Un test de Coombs doit tre demand et une h molyse recherch e (NFS et r ticulocytes, bilirubine, LDH) ; - en cas d'hypocompl ment mie, il peut s'agir d'un lupus ryth mateux syst mique, d'une cryoglobulin mie, d'une endocardite bact rienne, plus rarement d'une glom rulon phrite post-streptococcique, parfois d'un d ficit g n tique. Ensuite de premi re intention, nous r alisons alors les examens rapport s dans le tableau 4. Tableau 4 : Examens de premi re intention r aliser en cas de syndrome inflammatoire voluant depuis plus de 3 semaines et restant inexpliqu apr s un examen clinique minutieux - Num ration formule - Bilan h patique et r nal - Electrophor se des prot ines - Profil prot ique - Radiographie de thorax - Echographie abdominale - H mocultures si la temp rature matinale est sup rieure 37,5 C et vesp rale sup rieure 38 - ECBU et bandelette urinaire - IDR la tuberculine Si apr s ces diff rents examens le syndrome inflammatoire reste inexpliqu e, une hi rarchie des examens compl mentaires doit tre tablie, celle que nous retenons est habituellement celle pr sent e dans le tableau 5.