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72042N 10330 * 2015direction g n raledes finances publiques tat civil D CLARANT 1 Monsieur Madame D CLARANT 2 Monsieur Madame Nom de naissance Pr noms Date de naissance Lieu de naissance d partement commune ou pays si n (e) l tranger d partement commune ou pays si n (e) l trangerNom auquel vos courriers seront adress s Votre t l phone Votre m l adresse au 1er janvier 2016 Adresse no rue code postal commune Appartement no tage escalier b timent r sidence nb. pi ces Statut propri taire locataire colocataire h berg gratuitement nom du propri taire nom du colocatairechangements d adresseChangement d adresse en 2015 Date du d m nagement 2 0 1 5 Adresse no rueau 1er janvier 2015 code postal commune Appartement no tage escalier b timent r sidence Changement d adresse en 2016 Date du d m nagement 2 0 1 6 Adresse actuelle no rue code postal commune Appartement no tage escalier b timent r sidence contribution l au
3. 1 ı traitements, salaires, pensions et rentes. traitements, salaires déclarant 1 1. déclarant 2. re. pers. à charge 2. e. Revenus 1BJd’activité..... .. 1AJ
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