Fiche 23. Analyse d’un événement indésirable par méthode ...

1 Fiche 23. Analyse d'un v nement ind sirable Fiche 23. par m thode ALARM. Objectif Face un incident ou un accident, comprendre comment partir d'une collecte de donn es correctement r alis e, remonter des causes apparentes jusqu'aux causes latentes (dites causes racine). 1. S lectionner la 2. Analyser la situa- 3. valuer et 4. Traiter les risques 5. Suivre les risques situation risque tion et identifier hi rarchiser et p renniser et organiser la les risques les risques les r sultats d marche Principe Technique de recherche approfondie des facteurs contributifs d'une d faillance bas e sur un protocole d' Analyse formalis , d'inspiration clinique, garantissant une enqu te syst matique, exhaustive et efficace, non culpabilisante, r duisant le risque d'explication simpliste et routini re.

2 Indication v nement ind sirable grave (EIG), presque accident ou v nement porteur de risque (EPR). Incident susceptible d'impact p dagogique et de retour d'exp rience sur l'organisation des soins. Modalit s de mise en uvre 75, 76. La m thode ALARM peut tre mise en uvre dans un cadre formalis (RMM, REMED, CREX, organisme agr pour l'accr ditation des m decins) ou non. Elle repose : sur le concept de d fense en profondeur (mod le de Reason explicit en Fiche technique n 1), sur les principes g n raux pour l' Analyse d'un v nement ind sirable associ aux soins, ( Fiche technique n 21), notamment quant au recueil des donn es r aliser, sur un mode de questionnement syst mique et syst matique selon 7 th mes au moyen d'une grille comment e telle que propos e ci-dessous.

3 75. Dans le cadre du dialogue entre expert d'un organisme agr pour l'accr ditation des m decins et m decin d clarant : analyser la d claration d' v nement porteur de risque (EPR) faite par le d clarant sur le site internet d di , partir des causes apparentes voqu es dans la d claration, engager un dialogue structur avec le d clarant la recherche de causes plus profondes (en utilisant le questionnement et la progression propos s par la grille comment e ci-dessous), questionner les barri res de s curit ayant permis la r cup ration de l' v nement (principe m me de la d claration d'EPR) avec ses temps successifs (alerte, compr hension de l' v nement, mesures correctives adapt es)

4 Et leurs modalit s (qui ? quand ? comment ?), valider l' Analyse finale, identifier les recommandations pertinentes en r duction de risques issues de la sp cialit concern e, promouvoir la mise en uvre des recommandations et actions de soutien d finies par l'organisme agr . 76. Il existe des questionnaires con us selon une logique analogue, appliqu s des domaines particuliers (cf. Fiche technique n 22). 155. Conseils pratiques Pr venir le risque de d rives telles que l'utilisation de la grille comme une banale liste sans mise en uvre d'une collecte de faits pr cis, structur e sur une base chronologique, sans non plus une d composition du processus dans ses divers aspects (t ches, personnes, milieu, mat riel, etc.)

5 , sans questionnement suffisant des probl mes identifi s ( Pourquoi ? , Qu'a-t-il fallu pour que cela arrive ? , Est-ce suffisant ? ). Classer les facteurs contributifs identifi s selon le tableau et les rubriques propos s ci-dessous. Les r sultats issus de cette m thode de premi re intention pourront tre secondairement utilis s au service d'un arbre des causes (cf. Fiche technique suivante). Au terme de cette tape, engager la r flexion sur le plan d'action ( Fiche technique n 27). L'ordonnancement propos est repris au sein de la Fiche de retour d'exp rience finale ( Fiche technique n 30).

6 La grille ALARM (th mes, exemples et questions poser). 1. Facteurs li s au patient Dans toutes les situations cliniques, l' tat de sant du patient aura l'influence la plus directe sur la pratique et les r sultats. D'autres facteurs comme la personnalit , le langage et toutes incapacit s peuvent aussi tre importants car ils peuvent influencer la communication avec l' quipe et augmenter la probabilit d'occurrence d'un v nement. Ceci est renforc aupr s des populations pr sentant une vuln rabilit et des risques particuliers : les personnes g es ; les patients porteurs de maladies chroniques ; les enfants et adolescents ; les personnes atteintes d'un handicap ; les personnes d munies ; les personnes d tenues.

7 Ant c dents Exemples Ant c dents m dicaux ; Habitus Question les ant c dents m dicaux du patient ont-ils influenc le cours de l' v nement ? tat de sant (pathologies, co-morbidit s). Exemples Complexit , gravit . Personnes vuln rables (personnes g es, enfants, personnes handicap es ). Questions est-ce que l' ge du patient, la gravit de son tat ou la complexit de son cas ont pu contribuer a survenue de cet v nement ? quel tait le pronostic vital ou fonctionnel du patient au moment de l'acte ? Traitements Exemples Risques connus associ s aux traitements. Modalit s particuli res d'hospitalisation (d tenus, hospitalisation sans consentement ).

8 Question le patient pr sentait-il un risque connu ayant influenc l' v nement (ex : un traitement particulier) ? Personnalit , facteurs sociaux ou familiaux Exemples Probl mes de compr hension, d'expression orale, barri re de la langue. Qualit de l'entourage, position familiale particuli re, m tier particulier. Personnes d munies, personnes d tenues Questions le patient avait-il des probl mes d'expression ? une communication difficile ? la langue parl e et comprise par le patient tait-elle une difficult lors de la prise en charge ? des facteurs sociaux ont-ils particip la survenue de l' v nement ?

9 Est-ce que le patient/son entourage tait utile et coop ratif ? Relations conflictuelles Exemples Mauvaise qualit de la relation du patient envers les soignants et les soins. Influence n gative li e . une hospitalisation ant rieure, l'histoire de la personne ou sa repr sentation du monde hospitalier. Comportements (agressivit , irrespect, m fiance, opposition, absence d' coute ou indiff rence aux soins). Questions quelle tait la relation du patient avec les soignants et les soins ? quelle tait l'implication du patient dans la prise en charge th rapeutique (indiff rent, opposant, etc.)

10 ? 156. 2. Facteurs li s aux t ches accomplir La d finition ainsi que la planification ad quate sont des facteurs de s curit des t ches accomplir. Les protocoles et les proc dures permettent de d finir les t ches et les processus ainsi que les comp tences n cessaires pour leur r alisation. Protocoles (indisponibles, non adapt s ou non utilis s). Exemples Absence, indisponibilit , inadaptation de protocoles aupr s du personnel. Mauvaise qualit de l'information dans les protocoles. M connaissance, oubli de l'existence de protocoles, refus d'utilisation (Il peut s'agir de protocoles diagnostics, th rapeutiques, de soins, organisationnels ).