Comment lire un scanner et une IRM dans les MICI

1 Comment lire un scanner et une irm dans les MICI Magaly Zappa1, Yoram Bouhnik2 1 Service d imagerie m dicale 2 PMAD Service de Gastroent rologie, MICI et Assistance Nutritive Universit Paris VII APHP, H pital Beaujon, Clichy, France Objectifs p dagogiques -Quelles sont les indications et les apports de l imagerie abdomino-pelvienne par scanner et IRM au cours des MICI ? - Savoir interpr ter les images Journ es Francophones d H pato-gastroent rologie et d Oncologie Digestive 2010 CONFLITS D INT R T Journ es Francophones d H pato-gastroent rologie et d Oncologie Digestive 2010 Le Docteur Magaly ZAPPA n a pas de conflit d int r t CONFLITS D INT R T Journ es Francophones d H pato-gastroent rologie et d Oncologie Digestive 2010 Le Professeur Yoram BOUHNIK Interventions SCHERING PLOUGH ABBOTT FERRING NORGINE (Rapports d expertise) BMS NOVARTIS Conf rences et actions de formation pour Ferring, ABBOTT, SCHERING PLOUGH, NORGINE Maladie de Crohn Femme, 24 ans Diarrh e sanglante et douleurs abdominales depuis 2 mois Il ocoloscopie : l sions creusantes du sigmo de et du c lon droit.

2 Biopsies : diagnostic de maladie de Crohn. Est-il recommand d effectuer syst matiquement un bilan d extension des l sions ? Journal of Crohn's and Colitis (2010) Quel est l examen de choix pour explorer l intestin gr le au cours de la maladie de Crohn ? baryt du gr le abdominale roscanner roIRM TG cho scanner IRM Muqueuse ++ + ++ ++ Transmural - ++ +++ +++ Fistule + ++ +++ +++ Abc s - ++ +++ +++ St noses +++ ++ +++ +++ Relecture images + + +++ +++ Irradiation + - ++ - Techniques d imagerie et MICI Diagnostic de la maladie de Crohn Consensus ECCO 2010 L ent roTDM ou l ent roIRM sont les techniques radiologiques de choix pour la d tection d une atteinte intestinale et de l sions p n trantes dans la MC. Du fait que ces examens doivent tre r p t s dans le temps et que la population atteinte de MICI est jeune, l exposition aux rayons X lors des scanners pourrait augmenter le risque de cancer.

3 On envisagera donc l IRM chaque fois que possible. L chographie trans-abdominale est galement utile, en particulier pour une MC limit e l il on distal. La TDM ou l IRM sont recommand es pour la d tection des st noses intestinales [EL1b, RGA]. Ils permettent d valuer le caract re inflammatoire d une st nose, m me si leur valeur pronostique pour la r ponse au traitement m dical fait toujours l objet d tudes. La TDM ou l IRM sont les techniques recommand es pour la d tection des complications extra-murales de la MC [EL1b, RGA]. L chographie abdominale est galement possible, mais sa pr cision diagnostique est moindre [EL2b, RGB] IRM en pratique clinique Avantages Bonne r solution en contraste Non irradiant, non invasif Acquisitions dynamiques Limites Faible disponibilit co t R solution spatiale moyenne IRM en pratique clinique Principales indications Bilan initial en cas de suspicion de MICI (cartographie des l sions) Evaluation de l'activit et de la s v rit de la maladie Recherche des complications de la maladie valuation de la r ponse th rapeutique ?

4 Ent roIRM Protocole de r alisation 1000 ml de mannitol 5% per os sur 15 mm environ Patient en d cubitus Glucagon IV S quences dynamiques T2 axial et coronal T1 sans IV puis apr s IV de gadolinium au temps parenchymateux (2 mn) puis au temps tardif (environ 8 mn) Ent roIRM Voie orale vs ent roclyse Voie orale Plus agr able pour le patient =meilleure acceptabilit ++ non irradiant plus facile de r alisation Meilleure analyse du m sent re Suffisant en pratique Ent roclyse meilleure distension ++ l sions muqueuses superficielles +++ st noses Ent roIRM :aspect normal T2 T1 gado contenu paroi Graisse m sent rique c lon Ent roIRM :aspect normal Plan coronal Plan axial T2 T1 gado Signes pari taux Epaississement pari tal Mesur en T2 (noir) N Signes pari taux Rehaussement pari tal Plus ou moins intense (en T1 gado) Aspect du rehaussement Uniquement muqueux ou en cocarde ( d me sous-muqueux) ou homog ne N Signes pari taux St nose : Signification pour les gastro-ent rologues et pour les radiologues Gastro : diminution significative du calibre Symptomatologie Pas de passage de l endoscope Radio : Diminution morphologique du calibre =>Dilatation pr st notique =>Diminution du p ristaltisme Signes extra pari taux Signe du peigne (hyperh mie) structures lin aires courtes, perpendiculaires au gr le en hyposignal T2, rehauss es en T1 gado Signes extra pari taux Ad nopathies.

5 Taille limite arbitraire (3 10 mm en fonction des auteurs) Hyposignal T2, rehaussement en T1 gado quasi constant Signes extra pari taux Scl rolipomatose autour de l anse malade non sp cifique de la pouss e inflammatoire N Signes extra pari taux Fistules Trajet visible en T2 Parois rehauss es en T1 gado Signes extra pari taux Abc s Collection centre hypointense en T1 avec paroi paisse rehauss e, hyperintense en T2 Quels sont les principaux signes radiologiques associ s l inflammation dans la maladie de Crohn? 1. paississement pari tal pari tal digestive en amont de la zone pathologique du peigne , Abc s nopathies rolipomatose Signes IRM Activit moyenne s v re Activit nulle mod r e Epaisseur pari tale +++ + Rehaussement pari tal +++ + Signe du peigne +++ + Fistule/abc s +++ - Scl rolipomatose + + Ad nopathies + + Signes IRM et inflammation dans la MC du gr le D apr s Zappa M et al.

6 Jfhod 2009 & Punwani S et al. Radiology 2009;252:712-20. Atteintes inflammatoires S quence T1 gado 2 mn Prise de contraste muqueuse importante S quence en pond ration T2 paississement pari tal marqu (9 mm) S quence T1 gado 8 mn Prise de contraste importante en cocarde Signe du peigne Atteinte peu inflammatoire S quence en pond ration T2 paississement pari tal mod r (5 mm) S quence T1 gado 8 mn Prise de contraste mod r e et homog ne Pas de signe du peigne S quence T1 gado 2 mn Prise de contraste muqueuse minime Abc s abdominal au cours d une maladie de Crohn Mme D, 23 ans, Crohn il al connu 04/09 : Douleurs abdominales et diarrh e intermittente D cembre 2008 : Admise pour syndrome appendiculaire Clinique Douleur vive de la fosse iliaque droite, vomissements Fi vre (39 2 C) Masse douloureuse de la fosse iliaque droite Biologie : CRP : 180 mg/L, Leucocytes.

7 85% neutrophiles Hb : 9,8 g/dL Plaquettes : Quel examen proposer en 1 re intention ? abdominale et pelvienne abdominopelvien Quel examen proposer en 1 re intention ? abdominale et pelvienne abdominopelvien scanner avec injection Quel traitement proposer ? seuls des et antibiotiques radiologique chirurgical Journal of Crohn's and Colitis (2010) scanner post drainage Crohn colique + anop rin al Femme, 33 ans, 1999 : Crohn colique tendu 2002-04 : cortico-d pendante avec mauvaise tol rance (prise de 20 kg, HTA, DNID) 2004 : Azathioprine 2,5 mg/kg/j permettant une r mission prolong e sans cortico des 03/06 : suppuration anale aigu , hyperalgique, examen proctologique impossible Que proposez-vous ? proctologique sous AG ano-p rin ale chirurgical Comparaison de l examen sous AG, de l choendoscopie (US) et de l IRM pour le bilan des l sions anop rinales dans la maladie de Crohn (n=32) 0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%% bien class s en prenant en compte les 3 examensUSIRMAGUS+IRMUS+AGIRM+AGLa performance des 3 types d exploration est similaire L association de 2 examens permet un parfait inventaire des l sions et guide le traitement.

8 Schwartz DA et al; Gastroenterology 2001; 121: 1064 LAP de Crohn Consensus ECCO 2010 IRM anop rin ale est l examen proposer en 1 re intention tant donn sa pr cision et son caract re non invasif. Il n est cependant pas n cessaire en cas de fistule simple [EL2b, RG B]. L examen sous AG est le juge de paix mais doit tre effectu par un chirurgien entra n , qui pourra r aliser le traitement dans le m me temps [EL5, RG D]. L choendoscopie n cessite une grande expertise, et peut alors tre quivalente l IRM en l absence de st nose [EL2b, RG B]. La fistulographie n est pas recommand e [EL3, RG C]. Classification des fistules AP Parks et al, Brit J Surg 1976 Sandborn et al, Gastro 2003 Fistules simples - superficielles - inter-sphinct riennes basses - trans-sphinct riennes basses Classification de Parks A. Superficielle B. Inter-sphinct rienne C. Trans-sphinct rienne D.

9 Supra-sphinct rienne E. Extra-sphinct rienne L anatomie normale en T2 Canal anal coronal : Sphincter interne : hypersignal mod r Sphincter externe : hyposignal mod r Muscle pubo rectal hyposignal Fosses ischio-anales : graisse, hypersignal L anatomie normale en T2 Canal anal axial : Sphincter interne : hypersignal mod r Espace intersphinct rien : graisse, hypersignal Muscle pubo rectal : hyposignal mod r Fosses ischio-anales : graisse, hypersignal L anatomie normale Corr lation T2 / T1 Aspect pathologique Fistule en fer cheval T1 T2 Aspect pathologique Abc s du sphincter interne, fistule 7h T1 T2 Aspect pathologique Abc s p rin al T1 T2 T? T? Aspect pathologique Fistule complexe T1 T2 Cholangite scl rosante primitive et RCH Mme B, 35 ans 1999 : Cholangite scl rosante primitive 2000 : RCH pancolique Colite grave 2009 : pouss e s v re avec > 10 selles sanglantes par jour, fi vre 39 C Hospitalisation en urgence Quel examen r aliser en urgence pour liminer une complication ?

10 scanner en urgence scanner en urgence AIR ou AIA Colectomie subtotale et double stomie A 3 mois, on propose d valuer le rectum pour d cider du mode de r tablissement Quel examen radiologique proposer pour rechercher une microrectie ? Quel(s) crit re(s) utiliser pour retenir ce diagnostic ? Microrectie Microrectie Les points forts - L ent ro-IRM est l imagerie de r f rence pour la maladie de Crohn du gr le. L ent ro-IRM permet d valuer de fa on fiable l tendue de la maladie et la s v rit des l sions. La s miologie de base repose sur l paisseur pari tale, la prise de contraste pari tale en T1, le signe du peigne et la pr sence de complications (fistule, abc s). Le scanner abdomino-pelvien est utile en urgence pour rechercher une occlusion ou un abc s. - L IRM p rin ale est avec l cho-endoscopie l imagerie de r f rence pour la maladie de Crohn anop rin ale.