Tumeurs intracanalaires papillaires et mucineuses …

1 Tumeurs intracanalaires papillaires et mucineuses du pancr asPh. RUSZNIEWSKI (Clichy) Tir s part : Philippe Ruszniewski F d ration d H patogastroent rologie, Service de Gastroent rologie, H pital Beaujon, 100, boulevard du G n ral Leclerc, 92118 Clichy Cedex. Cet article est adapt de : Tumeur intracanalaire papillaire mucineuse (Bernades P, Belghiti J), Pathologie du pancr as exocrine, Doin, Les Tumeurs intra-canalaires papillaires mucineuses du pancr as (TIPMP) sont des Tumeurs rares caract ris es par une prolif ration de l pith lium canalaire qui s cr te des quantit s plus ou moins abondantes de mucus causant une dilatation des canaux pancr atiques.

2 D abord d crite dans la litt rature de langue japonaise dans les ann es 80 puis en 1986, en langue anglaise par des auteurs japonais [1], cette affection a ensuite re u de nombreux noms, ce qui a ajout la confusion sur sa description et ne facilite pas l analyse des donn es publi es. L expression la plus utilis e en langue fran aise tait celle d ectasie canalaire mucineuse du pancr as, avant qu une classification internationale de l Organisation Mondiale de la Sant [2] ne propose Intraductal papillary mucinous tumor of the pancreas dont la traduction et le sigle fran ais (TIPMP) doivent tre dor navant utilis s. Depuis 1986, de nombreuses publications ont t consacr es cette affection permettant d affirmer que, initialement b nigne, elle a un potentiel malin certain [1, 3-21].

3 Il est en effet aujourd hui admis que les TIPMP, l image de la s quence ad nome-cancer observ e pour les cancers du c lon, constituent un continuum l sionnel o les l sions pith liales voluent de la simple hyperplasie pith liale papillaire la dysplasie de bas grade puis de haut grade, ou carcinome in situ, avant d aboutir enfin au carcinome invasif. Les arguments en faveur de cette filiation sont constitu s par les quelques observations de patients porteurs de l sions peu volu es, incompl tement r s qu es ayant progress secondairement vers un degr de dysplasie plus s v re et par la coexistence fr quemment relev e, sur les pi ces de r section pancr atique, de l sions pith liales de degr s vari s.

4 De plus, l analyse g n tique (mutations s quentielles du g ne K-ras ou de la p53) apporte galement des l ments en faveur de cette carcinogen se progressive, bien que l utilit clinique de ces analyses pour fixer le risque carcinologique d un patient donn ne soit pas encore d montr e. La dur e de l volution vers la malignit de l sions canalaires initialement b nignes reste impr cise et semble variable d un cas l autre, mais des cas d volution tr s prolong e (plus de 15 ans) ont t rapport s. La fr quence respective des diff rentes formes histologiques rencontr es, class es en fonction du degr de dysplasie pith liale le plus s v re observ par patient, varie selon les s ries chirurgicales (tableau I).

5 Les s ries r centes [18] se caract risent par une plus grande proportion de formes b nignes, probablement en raison de l am lioration de la sensibilit des examens d imagerie et de la meilleure connaissance de cette affection. Certaines particularit s histologiques des TIPMP doivent tre prises en compte dans l valuation de l extension tumorale. La prolif ration pith liale peut int resser le canal pancr atique principal, les canaux secondaires ou les deux. Pr s de deux tiers des TIPMP se situent au niveau c phalique, notamment dans le crochet du pancr as o une atteinte isol e des canaux secondaires est fr quemment observ e [10].

6 Les dilatations canalaires peuvent s tendre au-del des sites de prolif ration pith liale par l effet obstructif du mucus s cr t . A l inverse, des l sions pith liales peuvent se situer dans des zones canalaires non dilat es. Enfin, les atteintes discontinues du canal de Wirsung (d finies par des zones d pith lium canalaire strictement normal s parant des zones dysplasiques quel qu en soit le degr ) semblent exceptionnelles. Ces donn es expliquent les limites du bilan d extension pr op ratoire par les examens morphologiques et justifient l usage syst matique de l examen extemporan de la tranche de section pancr atique pour s assurer du caract re complet de l ex r se des l sions apr s une pancr atectomie partielle.

7 Enfin, le parenchyme pancr atique p ricanalaire non tumoral peut tre le si ge de l sions de pancr atite aigu et, plus fr quemment encore, de l sions de pancr atite chronique, toutes deux probablement favoris es par le caract re partiellement obstructif du mucus s cr t . Caract ristiques cliniques Age de survenue et sex ratio L ge moyen de survenue est de 65,5 ans, aussi bien chez l homme que chez la femme. La tr s grande majorit des cas survient entre 50 et 80 ans. Dans une s rie, l ge moyen de d couverte des l sions b nignes tait plus pr coce que celui des formes malignes [4], ce qui est un argument suppl mentaire voquant une filiation forme b nigne forme maligne.

8 Le ratio hommes/femmes est de 2,2/1 dans la litt rature [10], tr s proche de 1 dans notre exp rience [4]. Signes cliniques r v lateurs Des pouss es de pancr atite aigu sont le signe clinique le plus fr quent; cependant, leur pr valence est tr s diff rente d une s rie l autre (tableau II). Elles sont vraisemblablement dues une obstruction canalaire par le mucus, et sont rarement s v res. Des douleurs abdominales sont galement fr quentes mais elles ne sont g n ralement pas typiques de douleurs pancr atiques, ce qui est curieux dans une affection caract ris e par une obstruction canalaire chronique par le mucus. Sur ce point, les TIPMP diff rent notablement de la pancr atite chronique, en particulier alcoolique.

9 Aucune douleur abdominale n est pr sente dans environ 40% des cas [4, 10]. D autres signes cliniques habituels au cours de toute affection pancr atique peuvent se voir: ict re par compression de la voie biliaire principale (presque uniquement dans les formes malignes), diarrh e avec st atorrh e, diab te, exceptionnellement wirsungorragie [22]. Le d lai moyen entre la survenue des premiers sympt mes et la date du diagnostic peut tre long (pr s de 4 ans dans la s rie de Cellier et al. [6], m me en cas de pancr atite aigu r cidivante [3]. Ce d lai diminue avec la meilleure connaissance de la maladie et l utilisation des techniques modernes d imagerie du pancr as.)

10 Par exemple, dans la s rie de la Mayo Clinic [23], le diagnostic a t fait r trospectivement sur la pi ce op ratoire pour les malades vus avant 1991, alors qu il a t suspect ou affirm en pr op ratoire chez tous les malades vus apr s cette date. Diagnostic des TIPMP Les performances respectives de la tomodensitom trie (TDM), de la cholangiopancr atographie r trograde endoscopique (CPRE) et de l choendoscopie (EE) ont t tudi es dans plusieurs s ries r centes [3, 4, 6, 20]. Dans une tude portant sur 30 malades, le diagnostic de TIPMP a t suspect par la TDM, la CPRE et l EE dans 55, 92 et 78% des cas respectivement [4]. L association des 3 examens faits chez 24 malades a permis de suspecter le diagnostic dans 100% des cas.