Exploration d’une anémie ferriprive d’origine …

1 119 Post U(2012)119-124 Explorationd unean mieferriprived originedigestiveen2012 Objectifsp dagogiques Savoir d finir une an mie ferripriveorientant vers une affectiondigestive Conna tre les diff rentes causesd an mie ferriprive d originedigestive Conna tre l arbre d cisionnel pourexplorer une an mie ferriprived origine digestive Quels examens demander enpremi re intention ? Quels examens demander enseconde intention ?IntroductionL an mie est d finie par l OrganisationMondiale de la Sant comme uneconcentration d h moglobine inf -rieure 13 g/dl chez l homme et12 g/dl chez la an mieferriprive est l une des causes les plusfr quentes d an mie chronique quiaffecterait environ 15 30% de lapopulation mondiale [1,2]. Elle r sultesoit d une perte excessive de fer, soitmoins fr quemment d un d ficitd absorption de ce dernier. Les causesd an mie ferriprive sont multiples: ali-mentaires, gyn cologiques et finirunean mieferripriveorientantversuneaffectiondi gestiveUne an mie ferriprive est caract ris epar une microcytose et une baisse de laferri tin bai sse dela ferritin mie moins de 15 g/l est quasi-pathogno-mique d une carence martiale, alorsqu une valeur >100 g/l l exclut enprincipe [1].

2 La ferritine peut enrevanche tre normale ou faussementaugment e en cas de syndrome inflam-matoire associ , d infection, de n opla-sie ou d insuffisance r nale chro-nique [1].Pour cela, le seuil de100 g/ldans certaines situations particuli respermet de garder un bon quilibre entresensibilit et sp cificit . D un autre c t ,la microcytose, d finie par unVolumeGlobulaire Moyen< 80 fl,peut treabsente en cas de d ficit associ en vita-mine B12 ou en analyse descaract ristiques des autres lign es san-guines, leucocytes et plaquettes, est galement importante car elle peutorienter vers une cause centrale ouconforter l hypoth se d un dosage s rique du fer est inutile dansla grande majorit des cas, car moinsinformatif que la ferritin mie en situa-tion d inflammation (MICI, cancer),d insuffisance r nale chronique ouquand le r sultat de la ferritine s riquen est pas contributif (valeur normale ou lev e alors que la suspicion de carenceen fer est forte): le fer s rique associ la transferrine (permettant le calcul ducoefficient de saturation de la transfer-rine) peut aider au diagnostic [3].

3 Conna trelesdiff rentescausesd an mieferriprived originedigestiveLes principaux m canismes de l an mieferriprive sont la perte excessive de fer,la malabsorption et la carence d les pays d velopp s, l tiologie del an mie ferriprive varie en fonction del ge et du sexe. Ainsi, les pertes diges-tives constituent la cause la plus fr -quente chez les hommes et les femmesm nopaus es alors que les causesgyn cologiques pr dominent chez lesfemmesen gede procr er [4]. Chez lesenfants et les adolescents, une an mieferriprive serait plut t li e unecarence d apport ou une malabsorp-tion (maladie c liaque ou maladieinflammatoire intestinale) [5].La pr sence de sympt mes digestifs estun argument tr s fort pour l originedigestive de cette an mie: douleurs pigastriques, diarrh e, perte de poids,m l na et/ou rectorragies. Les ant c -dents personnels d ulc re et les ant c -dents familiaux de cancers digestifs oude maladie c liaque sont galement prendre en compte.

4 Un interrogatoireexhaustif portant sur les sympt mesdigestifs mais aussi sur les habitudesalimentaires (r gime v g tarien) et surl abondance du saignement en p riodemenstruelle est donc tableau 1 r sume les principalescauses d an mie ferriprive en fonctiondu m canisme et de l origine de trel arbred cisionnelpourexplorerunean mieferriprived originedigestive(Figure1)Une fois l an mie ferriprive d originedigestive authentifi e, quels sont lesexamens r aliser de premi re et dedeuxi me intention ?EliaSamaha,ChristopheCellier EliaSamaha(!),ChristopheCellier,Serviced H pato-gastroent rologieetd EndoscopieDigestive,H pitalEurop Examensdepremi reintentionLa strat gie d Exploration sera d finieen fonction des signes d appel mais galement en fonction de l ge et dusexe du patient [6,8].Chezlessujets g s(ouaumoinsapr s40ans)L Exploration dans cette tranche d gerepose essentiellement sur la r ali-sation d une endoscopie digestivehaute et d une endoscopiedigestive haute doit tre associ e desbiopsies duod nales et gastriquessyst matiques la recherche d une ventuelle maladie c liaque latenteet/ ou d une infection Helicobacterpylori.

5 Cette strat gie permet d iden-tifier une cause haute dans environ70 % des cas, une cause colique estdiagnostiqu e dans environ 20%des cas avec une part importantede n oplasie maligne ou b nigne [7](Tableau 2). Les causes sogastro-duod nales pr dominantes sont les rosions et les ulc rations surtout avecla diffusion de traitements anti-agr gants par aspirine faible tous les cas, la qualit de la pr -paration colique et/ou de la r ali-sation de l examen est effet, un cancer colique ou despolypes peuvent tre m connus an mieferripriveCausesdigesTives: Perteexcessivedefer Cancer/polype: colon, estomac, sophage,intestin gr le Ulc re gastro-duod nal sophagite AINS Maladie inflammatoire: rectocolite, Crohn Parasitose intestinale L sions vasculaires : angiodysplasies,ectasies vasculaires antrales Diverticule de Meckel Malabsorptiondufer Maladie c liaque Pullulation bact rienne Maladie de Whipple Lymphangiectasies Gastrectomie (totale et partielle) et gastriteatrophique R sections gr liques ou bypassCausesexTra-digesTives.

6 Gyn cologiques Urologiques H molyse intravasculaireCarenCed aPPorTFigure1:algorithmed cisionnelpourlapriseenchargedesan miesferriprivesd originedigestiveSympt mes: Digestifs Gyn cologiques UrologiquesApportsnutritionnelsFemmes pr -m nopaus es liminer une causegyn cologiqueFOGDA normale* En cas de suspicion de syndrome occlusif, proposer unent roscanner ou une ent ro IRM la place de la VCEN ormaleColoscopieR cidiveTraitementsp cifiqueR p ter si conditionsinitiales non optimalesAnormalesAnormaleNormaleNormale s geSexeSympt mesHommes et femmespostm nopaus sAn mie ferriprive confirm eVCE*Traitement sp cifiqueEnt roscopieChirurgieSympt mesR cidiveTraitementsp cifiqueSurveillance+ suppl mentationen ferSurveillance+ suppl mentationen ferFOGD +ColoscopieHb < 12 g/dl (femmes)Hb < 13 g/dl (hommes)Ferritin mie < 15 g/lR p ter FOGD + ColoNouvelle VCE ? partitionenpourcentagedesdiff rentescausesd an mieferriprived originedigestivechezlessujetsdeplusde65a nsCauses%Ulc re gastro-duod nal rosions gastriques et sophagiteCancer gastrique ou sophagienPolype gastriqueCancer colorectalPolype colorectalDiverticuleMalformation vasculaireColitesH morro desInconnue26247386322616121 5 20% des cas et ce, d autant plusque la pr paration colique aura t imparfaite.

7 Un examen r alis chezun sujet mal pr par ou non s dat peut tre galement un facteur favo-risant d Exploration incompl te et enparticulier de mauvaise visualisationdu c cum et d absence de cath -t risme de la valvule il o-c la gastroscopie, la r alisation debiopsies duod nales (qui n est r alis eque dans 50% des cas) doit tresyst matique en cas d an mie ferri-prive, afin de d pister une ventuelleatrophie villositaire en g n ral cons -quence d une maladie c liaque. Encas de doute sur la qualit desexamens initiaux, il est licite de lesreprogrammer dans des conditionsoptimales d anesth sie et de pr para-tion et, dans certains cas, proposerune Exploration duod nale longue enutilisant ventuellement un colo-scope. De m me, il faudrav rifier quela papille principale a bien t visua-lis cas de contre-indication la colo-scopie ouimpossibilit de la r aliserpour des raisons techniques, les deuxexamens disponibles sont le colo-scanner ou la vid ocapsule coliquemais seulle co loscanner estactuel-lement valid et peut faire l objet d unremboursement.

8 Ils doivent tre r ser-v s uniquement pour ces deux indi-cations. La vid ocapsule colique dedeuxi me g n ration est actuellementen cours d valuation en France dansle cadre d un registre SFED (ONECC),et n cessite un apprentissage et uneexpertise pr alables. Nous ne dispo-sons pas ce jour de donn es pourcomparer la rentabilit diagnostiquede ces deux nopaus esDanscette situation, lerisquedem conna tre une n oplasie colorectaleest plus faible. Dans une tude r alis echez 111 femmes pr -m nopaus esd ge moyen 42,5 ans ayant eu unbilan endoscopique haut et bas pourl Exploration d une an mie ferriprive ,le taux de l sions responsables del an mie tait de 20% (22/111) avec13% de causes hautes, majoritai-rement des l sions rosives, et 7% decauses basses dont 2,7% de cette s rie, la pr sence desympt mes digestifs, d un saignementdigestif occulte et la perte de poids taient significativement associ s lapr sence de l sions endoscopiques [8].

9 Au cours du bilan endoscopique, lar alisation de biopsies duod nales etgastriques syst matiques est fonda-mentale puisqu un taux d environ 6%de maladie c liaque et 16% de gas-trite Helicobacterpyloriont t rapport s dans une tude sur116 femmes pr -m nopaus es d gemoyen 33 ans [9]. Dans cette m me tude, le taux global de l sionsd tect es tait de 30%, avec majori-tairement des l sions gastriques, sansaucune l sion n oplasique. La pr -sence de sympt mes, un taux d h mo-globine <10 g/dl et une microcytose< 70 fl, taient associ s la pr sencede l sions cette situation, il est donclogique de proposer en premi re inten-tion une endoscopie digestive haute(apr s avoir limin une cause gyn -cologique chez la femme) puisqu ellepermetun diagnostic dans environ15 30% des cas [8,9].Enfin, une coloscopie ne pourrait trepropos e qu en seconde intention, encas de persistance ou d aggravationde l an mie ferriprive , ou parfoisd embl e en cas de sympt mes diges-tifs bas vocateurs ou d ant c dentsfamiliaux de cancer colique etafor-tiorisi le cas incident est survenuavant 50 ans.

10 Dans l tude de Greenetal. [8], la rentabilit de la colos-copie dans cette population tait de7% avec 2,7% de cancer colorectal(3/111), 3,6% de maladie inflamma-toire (4/111) et 1 cas d ulc re colique(0,9%), mais100% des patientes avecl sions coliques avaient un test positifde recherche microscopique de sangdans les l absence de diagnostic apr s unbilan endoscopique haut et bas r alis dans de bonnes conditions, un saigne-ment digestif occulte (SDO) de l intes-tin gr le doit tre suspect . Les causessont variables en fonction de l les patients g s de moins de40 ans, les causes les plus fr quentessont les tumeurs du gr le (Lymphome,tumeurs carcino des, ad nocar-cinomes, GIST), les polypes du syn-drome dePeutz-Jeghers, le diverticulede Meckel, l ulc re de Dieulafoy et lamaladie de Crohn [10]. Chez lespatients plus g s, les malformationsart rio-veineuses (angiodysplasies)constituent la cause la plus fr quentequi repr sente peu pr s la moiti descauses de SDO [11,12,13].