Les colites ischémiques - FMC-HGE

1 Les colites isch miquesG. SAVOYE, E. BEN SOUSSAN, E. LEREBOURS (Rouen) Tir s part : Eric Lerebours H pital Charles Nicolle,1, rue de Germont, 76031 Rouen La colite isch mique (CI) est constitu e par l ensemble des l sions secondaires une anoxie d origine circulatoire, art rielle ou veineuse, aigu ou chronique, de la paroi du c lon et/ou du rectum. Elle constitue l accident vasculaire digestif le plus fr quent: 50 60% de toutes les pathologies vasculaires du tractus digestif et 3 10% des h morragies digestives basses [22, 42, 77, 102]. Elle touche pr f rentiellement le sujet g et repr sente pr s de la moiti des colites organiques du sujet de plus de 50 ans. Cette pathologie pr sente un grand polymorphisme clinique et l existence de tableaux souvent peu sp cifiques tend en faire sous-estimer l incidence [81].

2 En 1966, Marston et al. ont t les premiers regrouper sous le terme g n rique de CI, trois types d atteinte colique selon l importance de la n crose tissulaire [64]: Transitoire et r versible quand la n crose est limit e la muqueuse ou la sous-muqueuse, constituant la forme la plus fr quente (65% des cas); St nose quand la n crose est plus importante et atteint la musculeuse, avec fibrose cicatricielle r tractile. Elle est observ e dans 15% des cas; Gangreneuse quand l atteinte est transmurale avec des l sions irr versibles, voluant vers la perforation et repr sente 20% des cas. Rappels anatomiques et physiologie de la circulation splanchnique Rappels anatomiques Deux territoires vasculaires peuvent tre distingu s pour le cadre rectocolique: le territoire m sent rique sup rieur pour le c lon droit et les deux tiers droits du transverse et le territoire m sent rique inf rieur pour le tiers gauche du transverse, le c lon descendant, le sigmo de et le haut rectum.

3 Les deux tiers inf rieurs du rectum sont vascularis s par des branches de l art re iliaque interne: les art res h morro dales moyennes, branches des art res hypogastriques et les art res h morro dales inf rieures, branches de l art re honteuse interne, assurant la vascularisation de l anus et de la marge anale. L art re m sent rique sup rieure (AMS) donne deux branches constantes pour le c lon: l art re il o-colique et l art re colique sup rieure droite. Les branches de l art re il o-colique sont le plus souvent anastomos es largement avec les arcades il ales. Sur le versant distal, les branches de l art re il o-colique sont unies celles de la colique sup rieure droite par l arcade bordante du c lon ascendant situ e dans le m soc lon. L art re m sent rique inf rieure (AMI) fournit deux branches constantes pour le c lon gauche et le recto-sigmo de: l art re colique gauche sup rieure et le tronc des art res sigmo diennes.

4 La branche ascendante de l art re colique sup rieure droite est reli e l art re colique sup rieure gauche pour constituer l arcade de Riolan, arcade parall le au c lon transverse. L arcade de Riolan a un point faible en regard de l angle gauche, o l arcade vasculaire peut tre gr le, voire absente dans 5% des cas, il s agit du point de Griffiths. Une autre arcade vasculaire, dite de Drummond, est d crite le long du c lon descendant, constitu e par l union de la colique sup rieure gauche aux r seaux des sigmo diennes. Entre le sigmo de et le haut rectum, les r seaux vasculaires sont anastomos s de fa on inconstante et ce point faible est appel point de S dek. Les trois syst mes art riels, AMS et AMI, art res iliaques internes par le biais des hypogastriques, destin s au cadre rectocolique sont reli s entre eux par ce r seau de suppl ance constitu par l arcade bordante.

5 De cette arcade bordante, naissent les vaisseaux droits, longs et courts, peu reli s entre eux. Ils p n trent la paroi colique et constituent deux plexus intra-muraux sous s reux et intra-muqueux, point de d part des art rioles formant le r seau capillaire. Des anastomoses avec des territoires art riels plus lointains renforcent ce r seau de suppl ance (l arcade de Rio Branco entre l AMS et les vaisseaux duod nopancr atiques par exemple). En cas de d faillance vasculaire, des territoires coliques risquent d tre mal perfus s si ce r seau est peu ou non d velopp . La vascularisation du c lon gauche et du sigmo de est sous l troite d pendance du r seau m sent rique inf rieur dont les possibilit s de suppl ance en cas d insuffisance circulatoire sont limit es. Cette faiblesse touche surtout le sigmo de, le r seau art riel rectal bas parvenant maintenir une perfusion du haut rectum, mais pas celle du sigmo de en cas de d faillance de l AMI [41].

6 En revanche, le c lon descendant peut tre pr serv si l arcade de Riolan est de bonne qualit . Le rectum poss de un r seau sous-muqueux bien d velopp et est moins sensible l isch mie que le c lon [41]. Physiologie de la circulation splanchnique Dans les conditions physiologiques [65], le territoire vasculaire visc ral abdominal repr sente 30% du volume sanguin circulant total. Il re oit environ un quart du d bit cardiaque, dont 75% sont distribu s aux seuls segments digestifs. La masse sanguine se r partit en 30% de sang art riel et 70% de sang veineux. La muqueuse digestive repr sente plus de 50% de la masse de cet organe et elle re oit la majorit du flux sanguin intestinal. La majorit du flux sanguin intestinal est orient e vers la muqueuse et la sous muqueuse, 30% environ sont destin s la musculaire et la s reuse.

7 Le d bit sanguin du c lon est le plus bas de tous les segments du tube digestif et de plus, il diminue encore en p riode d activit motrice, en contraste avec l augmentation du d bit sanguin de l intestin gr le durant la m me p riode [37]. L association d un d bit sanguin colique faible l tat de base et sa diminution en p riode d activit motrice rend le c lon particuli rement vuln rable. D autres facteurs peuvent modifier le d bit sanguin colique, tels que le stress ou les efforts de d f cation [22]. Les efforts de pouss e peuvent tre d l t res pour le r seau vasculaire colique. Le d bit art riel digestif est influenc par de nombreux facteurs, incluant le d bit cardiaque, les cat cholamines et un contr le neuro-hormonal. La circulation splanchnique joue le r le de r servoir sanguin de l organisme.

8 La chute du d bit cardiaque provoque une redistribution du sang en direction des organes nobles aux d pens de la circulation splanchnique. Physiopathologie des colites isch miques M canismes de formation des l sions coliques L HYPOXIE TISSULAIRE DU COLON [22] Les causes exactes de l hypoxie tissulaire du c lon demeurent m connues. S agit-il d un besoin suppl mentaire en oxyg ne survenant sur un r seau vasculaire alt r ou une baisse brutale du flux sanguin lui-m me? ou ces deux facteurs associ s? Le flux sanguin intestinal peut tre diminu en raison de troubles h modynamiques g n raux (choc hypovol mique, infectieux, d shydratation, stress avec activation du tonus sympathique visc ral) et/ou d alt rations anatomiques voire fonctionnelles de la circulation m sent rique locale. L isch mie colique a des causes variables: occlusives ou non occlusives, g n rales ou locales.

9 Elle survient le plus souvent chez un malade g et ath romateux avec des l sions des branches coliques de l AMS et du tronc ou des branches de l AMI. En fait, il est rare de retrouver comme pour le gr le, une embolie ou une thrombose aigu d un gros vaisseau l origine de la CI. Le plus fr quemment, cet accident vasculaire se constitue l occasion d un v nement mineur, survenant sur un r seau vasculaire d j alt r ; exception faite de la survenue d une CI apr s chirurgie de l aorte abdominale. Cependant, la majorit des CI sont d origine non occlusive, peut- tre favoris es par des alt rations des petits vaisseaux (art rioles ou veinules), m connues par les techniques d angiographie. La tension pari tale du c lon joue un r le important galement, car pour une m me pression intra-luminale, elle varie selon le carr du rayon et peut atteindre des valeurs tr s lev es au niveau du c cum ou du c lon droit.

10 Le r le physiopathologique n faste de la distension abdominale colique dans l tablissement et l aggravation de l isch mie est bien tabli [37]. Une pression maintenue plusieurs heures au-dessus de la pression capillaire (30 cm d eau) entra ne des l sions isch miques. La continence de la valvule de Bauhin est un l ment important dans la constitution de cette hyper-pression. Les effets d l t res de la distension colique sur le d bit sanguin s observent principalement lors des CI associ es aux obstructions (st nose, cancer). L ISCHEMIE-REPERFUSION Les l sions tissulaires observ es lors des processus isch miques ne sont pas seulement dues l anoxie, mais galement la lib ration de m diateurs pro-inflammatoires lors de la reperfusion des zones d vascularis es [65, 68].