États précancéreux dupancréas - FMC-HGE

1 Post'U (2009) 93-103.. tats pr canc reux du pancr as Objectifs p dagogiques pr canc reuses : les cystad nomes D finir les types et les modalit s de mucineux (CM), les tumeurs intrapa- V. Rebours pillaires et mucineuses du pancr as d couverte des tats pr canc reux (TIPMP) et les PanIN (Pancreatic du pancr as Intraepithelial Neoplasia). Elles r pon- Apport de la ponction sous cho dent 5 crit res stricts tablis en 2006. endoscopie ; rien [9]. Les CM sont plus fr quents par une conf rence de consensus de Modalit s de surveillance ; chez les femmes (sexe ratio : 20/1) et l'institut am ricain du cancer d fi- Indication du traitement chirur- l' ge m dian au diagnostic est de 40. nissant une l sion pr canc reuse : gical des cystad nomes mucineux 50 ans [range: 14-95] [10-12]. Les 1) l sion associ e un risque aug- et des TIPMP.

2 Sympt mes les plus souvent d crits ment de cancer ; 2) cellules canc - reuses issues des cellules pr canc - sont des douleurs abdominales (70 %. Introduction reuses ; 3) l sion diff rente du tissu des cas) mal syst matis es, diffuses, L'ad nocarcinome pancr atique est un pancr atique normal ; 4) l sion diff - polymorphes type de pesanteur ou des rares cancers pour lequel l'inci- rente du cancer qui va se d velopper ; de g ne pigastrique, posant souvent dence et la pr valence sont encore 5) pouvoir tre mise en vidence [4]. la question de la r elle imputabilit de quasiment quivalentes, mettant en ces douleurs la pr sence de la l sion Ces trois l sions sont toutes canalaires kystique. Une pancr atite aigu inau- vidence l'impuissance des th rapeu- intra pith liales, d' volution progres- tiques propos es.

3 Aux Etats-Unis en gurale est d crite dans 10 % des cas sive rappelant la filiation ad nome- [11-15] La d couverte est en fait le 2007, le nombre de nouveaux cas tait cancer du colon. Elles ont la parti- estim 37 170 et le nombre de d c s plus souvent fortuite [16]. Les l sions cularit de se d velopper selon un sont uniques, macrokystiques paroi la m me ann e 33 370. L'int r t de processus s quentiel : dysplasie de conna tre les tats pr canc reux du paisse (> 2 mm), parfois cloisonn es. grade croissant (bas, moyen et haut La pr sence d'un nodule mural ou d'un pancr as exocrine est de pouvoir en grade) $ cancer in situ $ cancer infil- faire le diagnostic pr cocement et paississement marqu et irr gulier est trant. Les m canismes mol culaires vocatrice d'une l sion d g n r e. ainsi, parer l'augmentation de l'in- oncog n tiques impliqu s ne sont cidence du cancer du pancr as.

4 Les Elles si gent dans le corps et la queue encore que partiellement d crits ; du pancr as dans 90 % des cas [17-19]. l sions pr canc reuses sont connues cependant, diff rentes prot ines impli- depuis plus d'un si cle mais leur d fi- et mesurent de 10 30 mm en moyenne qu es dans ce processus de tumori- [11]. Il n'existe pas de communication nition exacte, ainsi que le m canisme gen se sont d j connues : K-ras, p53, d'oncogen se ne sont connus que avec les canaux pancr atiques. CDKN2/p16, MADH4 et c-erbB2 [5-8]. depuis quelques ann es [1-3]. Ces Ces trois l sions sont tr s similaires et l sions sont au nombre de trois : les Les TIPMP. ce, tous les niveaux de dysplasie. cystad nomes mucineux (CM), les Prises isol ment, les cellules issues de Les TIPMP sont des l sions canalaires tumeurs intrapapillaires et mucineuses ces l sions ne seraient pas distin- intra pith liales d velopp es aux du pancr as (TIPMP) et les PanIN guables entre elles.

5 D pens des canaux pancr atiques (Pancreatic intraepithelial neoplasia). (principal ou secondaires). Elles ne Les cystad nomes mucineux comportent pas de stroma ovarien. D finitions des l sions Les CM sont d finis comme une l sion Elles sont responsables de dilatations pr canc reuses pancr atiques kystique tumorale pancr atique ayant canalaires secondaires la s cr tion Trois l sions pancr atiques sont consi- un rev tement pith lial, s cr tant de de mucus. Ces l sions kystiques d r es actuellement comme des l sions la mucine et un stroma de type ova- communiquent donc avec les canaux. La plupart des l sions mesurent plus de 10 mm. Elles peuvent toucher tous V. Rebours ( ). H pital Beaujon, service de gastroent rologie, les segments de la glande pancr atique 100, boulevard du G n ral Leclerc, F-92118 Clichy cedex, France mais pr dominent au niveau de la t te E-mail : [20].

6 Le sexe ratio est de 3/2 avec une 93. pr dominance masculine. L' ge m dian qui a permis de mieux comprendre Les canaux contenant des PanIN ne au diagnostic est de 65 ans [range: leur r le dans l'oncogen se pancr a- sont pas dilat s et ne sont donc pas 25-95] [20,21] Au contraire des autres tique. Les PanIN augmentent en accessibles aux examens morphologi- l sions kystiques du pancr as, les nombre avec l' ge. ques habituels, contrairement aux patients avec une TIPMP pr sentent Leur pr valence est augment e : TIPMP. Elles sont plus fr quentes dans souvent des sympt mes type de 1) dans le parenchyme pancr atique la t te que dans la queue du pancr as. douleur abdominale pigastrique ou adjacent des ad nocarcinomes ; Brune et coll. ont r cemment sugg r . de pancr atite aigu . Ces sympt mes 2) chez les patients haut risque de que la pr sence de PanIN peut tre sont secondaires l'obstruction pro- cancer du pancr as ; 3) au cours de la suspect e chez des patients risque bable des canaux pancr atiques par pancr atite chronique.

7 (patients haut risque de cancers dans les s cr tions de mucus et sont pr - Les patients haut risque de cancer le cadre de cancers pancr atiques sents dans 73 81 % des cas (dont 13 appartiennent des familles o il familiaux) gr ce aux donn es de 23 % de pancr atites aigu s) [16]. existe des syndromes g n tiques l' cho-endoscopie. La pr sence multi- L'obstruction canalaire chronique peut pr disposant l'ad nocarcinome : focale de PanIN tait associ e une induire une insuffisance pancr atique cancers pancr atiques familiaux sans atrophie focale du parenchyme d tec- exocrine et endocrine, ainsi qu'une mutation connue (existence d'au table en cho endoscopie [35]. perte de poids. Un ict re peut tre moins 2 apparent s au 1er degr , quel galement constat quand les l sions que soit l' ge), syndrome des cancers florides, voire de cancer invasif, Comment faire le diagnostic familiaux du sein et de l'ovaire compriment la voie biliaire principale (BRCA2), syndrome de Peutz-Jeghers des l sions pr canc reuses : ou quand elles se sont fistulis es dans (STK11/LKB1), syndrome de Lynch apport de la ponction la voie biliaire principale.

8 Cependant, (MLH1, MSH2, MSH6), syndrome de sous cho-endoscopie la proportion de TIPMP d couvertes Li Fraumeni (TP53), m lanomes fami- de mani re fortuite est en forte pro- Le diagnostic morphologique ou bio- liaux FAMMM (CDKN2A/p16)). Ces gression du fait de la g n ralisation logique (autre que histologique) des origines g n tiques de cancer sont . de l'utilisation des examens morpho- l sions pr canc reuses n'est possible l'origine de pr s de 10 % des ad no- logiques (scanographie et IRM) pour que pour les CM et les TIPMP. Pour les carcinomes du pancr as. En pratique, l'exploration de sympt mes digestifs PanIN, comme il est d crit ci-dessus, on consid re que la survenue d'un (ou non digestifs) [16,22,23]. Elles les l sions sont microscopiques et le cancer chez au moins deux apparent s constituent un groupe h t rog ne, au diagnostic est essentiellement histo- au premier degr doit faire voquer plan volutif et pronostique: 5 ans, logique [26].

9 L' cho-endoscopie simple une susceptibilit familiale. Par les TIPMP des canaux secondaires (CS) sera un outil diagnostic possible, dans ailleurs, la survenue d'un cancer du deviennent des carcinomes invasifs pour les ann es venir, coupl e des pancr as avant 50 ans devrait inciter 15 % des malades, tandis que l'atteinte analyses mol culaires du liquide pan- d clencher une enqu te familiale. du canal pancr atique principal (CPP), cr atique [35]. L'atrophie focale milli- Au cours de la pancr atite chronique m trique d crite par Brune et coll dans s'accompagne dans plus d'un cas sur deux, alcoolique, l'incidence du cancer du des populations haut risque de cancer d'une volution maligne [24,25]. pancr as est augment e (risque de 4 % n'est pas accessible la ponction. Les PanIN apr s 20 ans d' volution) [29].

10 Des Pour les CM et TIPMP, le diagnostic Les PanIN sont des l sions intra pi- l sions de PanIN ont t mises en vi- peut actuellement tre pos avec th liales dysplasiques asymptoma- dence dans 60 % des cas mais taient certitude par la combinaison de tiques des petits canaux pancr atiques, essentiellement de bas grade (PanIN-1). plusieurs techniques d'imagerie non invasives, ne d passant pas la [3,22,30-33]. Au cours de la pancr a- compl mentaires associant l'IRM avec membrane basale. Elles sont caract - tite chronique h r ditaire, secondaire wirsungo-IRM, la scanographie et ris es par des anomalies cytologiques la mutation du g ne PRSS1 codant l' cho-endoscopie. et architecturales qui permettent de les pour le trypsinog ne cationique, les classer en dysplasie de bas, moyen PanIN sont tr s fr quentes : 75 % des Les cystad nomes mucineux ou haut grade ou PanIN-1, 2 ou 3, patients apr s 25 ans d' volution en Le diagnostic de CM peut tre pos.