Transcription of KORTE TERMIJN ZUURSTOFTHERAPIE OXYGÉNOTHÉRAPIE …
1 V5_01/02/2013 You can download this document on Aan de Adviserende Geneesheer Au M decin Conseil Aanvraag voor machtiging tot vergoeding Demande d autorisation de remboursement KORTE TERMIJN ZUURSTOFTHERAPIE OXYG NOTH RAPIE DE COURTE DUR E Datum Zuurstofconcentrator Concentrateur d oxyg ne Date Gasvormige zuurstof Oxyg ne gazeux en bouteilles AANVRAGER DEMANDEUR Naam en voornaam Nom et pr nom Tel. RECHTHEBBENDE B N FICIAIRE Naam en voornaam Nom et pr nom NN. of geboortedatum NN. ou date de naissance ACUTE HYPOXEMIE HYPOX MIE AIGU Diagnose Diagnostic Omschrijving van de klachten Description des plaintes En/of Et/ou SaO2 Stempel en handtekening Cachet et signature Datum Date