6 Meningitis bacteriana - aeped.es

1 Meningitis bacteriana 6 F. Baquero Artigao, R. Vecino L pez, F. del Castillo Mart n Hospital Infantil La Paz. Madrid INTRODUCCI N del ni o, enfermedades de base que pue- La Meningitis es un proceso inflama- da padecer y su estado inmunitario torio agudo del sistema nervioso central (Tablas I y II). causado por microorganismos que afec- Las bacterias m s frecuentes en el tan las leptomeninges. Un 80% ocurre en periodo neonatal son Streptococcus aga- la infancia, especialmente en ni os meno- lactiae (en relaci n con la colonizaci n res de 10 a os. En la ltima d cada, con materna en el canal del parto), y la introducci n de nuevas vacunas fren- Listeria monocytogenes. En los ni os entre te a los g rmenes causales m s frecuen- 1 y 3 meses de vida pueden aislarse los tes (Haemophilus influenzae b, Neisseria pat genos neonatales y los propios de meningitidis C y Streptococcus pneumo- mayores de 3 meses.)

2 En ni os mayores niae) y con el desarrollo de antibi ticos de 3 meses los microorganismos m s fre- m s potentes y con buena penetraci n cuentes son meningococo B y neumoco- hematoencef lica, ha disminuido la inci- co, siendo actualmente H. influenzae b dencia y ha mejorado el pron stico de la (Hib) y meningococo C causas excepcio- infecci n, pero las secuelas y la mortali- nales por la introducci n de las vacunas dad no han sufrido grandes cambios(1). conjugadas frente a estas bacterias(1-5). ETIOLOG A PATOGENIA. La sospecha etiol gica es clave para La Meningitis bacteriana va precedi- el inicio precoz de la antibioterapia emp - da de la colonizaci n de la nasofaringe rica. Para ello debemos considerar la edad por las bacterias, desde donde pasan a tra- TABLA I. Etiolog a de la Meningitis bacteriana en la infancia seg n la edad(4).

3 < 1 mes 1-3 meses > 3 meses S. agalactiae S. agalactiae N. meningitidis E. coli S. pneumoniae S. pneumoniae L. monocytogenes N. meningitidis 48 Protocolos diagn stico-terap uticos de la AEP: Infectolog a pedi trica TABLA II. Etiolog a de la meninigitis bacteriana en situaciones especiales(13). Problemas neuroquir rgicos V lvulas de derivaci n ventr culo- S. aureus, S. epidermidis, S. pneumoniae, peritoneal Pseudomonas aeruginosa, bacilos gram negativos Mielomeningocele, sinus d rmicos S. aureus, S. pneumoniae, bacilos gram sacros negativos Heridas penetrantes en cr neo o S. aureus, Pseudomonas aeruginosa, neurocirug a bacilos gram negativos F stulas de LCR, implantes cocleares S. pneumoniae Inmunodeficiencias D ficit de linfocitos T, trasplante de S. pneumoniae, N. meningitidis, Hib, rgano s lido L. monocytogenes, bacilos gram negativos D ficit de inmunoglobulinas, VIH S.

4 Pneumoniae, N. meningitidis, Hib D ficit de complemento S. pneumoniae, N. meningitidis Asplenia S. pneumoniae, N. meningitidis, Salmonella sp v s de la sangre o por soluciones de con- y en una minor a puede ser r pidamente tinuidad al sistema nervioso central. En progresiva con mal pron stico si no se ese momento se desencadena una respues- interviene en las primeras horas(5). Si exis- ta inflamatoria mediada por citoquinas, ten recurrencias deben sospecharse focos que aumenta la permeabilidad de la barre- paramen ngeos, f stula de LCR o inmu- ra hematoencef lica con lesi n del endo- nosupresi n (v ase Meningitis recurren- telio capilar y necrosis tisular, eleva la pre- tes). si n intracraneal y da lugar a edema cere- a) Reci n nacido: indistinguible de sep- bral, hipoxia, isquemia y lesi n de las sis: fiebre o hipotermia, irritabilidad estructuras parenquimatosas y vasculares o letargia, rechazo de tomas, v mi- cerebrales(2,3,6).

5 Tos o polipnea. Es posible que presen- te convulsiones, par lisis de pares cra- CL NICA neales, pausas de apnea o fontanela Las manifestaciones cl nicas de las llena . Meningitis son diferentes seg n la edad b) Lactante: cursan con fiebre o febr - del ni o; cuanto menor es, m s sutil e cula, v mitos, rechazo de tomas, inespec fica es la sintomatolog a. La cl - decaimiento, irritabilidad, quejido, nica es aguda en la mayor a de las ocasio- alteraciones de la conciencia, convul- nes, en algunos casos puede ser insidiosa siones. En ocasiones rigidez de nuca. Meningitis bacteriana 49. A partir de los 8-10 meses posibilidad El hemocultivo detecta bacteriemia de signos men ngeos: Kernig (dolor en un 50-60% de los casos no tratados de espalda con la extensi n pasiva de previamente a su extracci n. Es posi- la rodilla estando los muslos flexiona- tivo con m s frecuencia en los casos dos) y Brudzinsky (flexi n espont - de Meningitis neumoc cicas (56%).

6 Nea de los miembros inferiores al fle- que en las meningoc cicas (40%)(1). xionar pasivamente el cuello). Respecto a la punci n lumbar, con- c) Mayores de 1 a o: forma cl nica cl - siderar realizar previamente TAC o sica: fiebre elevada que cede mal con RMN urgente si existen signos de antit rmicos, cefalea, v mitos, con- focalidad neurol gica, hipertensi n vulsiones, rigidez de nuca y signos de intracraneal o el paciente est inmu- irritaci n men ngea (Kernig y Brud- nodeprimido. Se puede observar una zinsky). presi n de salida del LCR elevada y un l quido turbio o claramente puru- DIAGN STICO lento. Hay que realizar un estudio del Ante la sospecha cl nica de meningi- LCR, tanto citoqu mico como micro- tis se debe realizar anal tica general, hemo- biol gico, que es de gran utilidad cultivos y punci n lumbar. Si el pacien- para el diagn stico diferencial con te presenta inestabilidad hemodin mica, otros posibles agentes etiol gicos signos de hipertensi n intracraneal, trom- (Tabla III)(2,8).

7 Bopenia (< plaquetas), alteracio- An lisis citoqu mico del LCR: el nes de la coagulaci n o infecci n en el recuento de leucocitos suele ser lugar de punci n, se iniciar antibiotera- > l, con claro predominio pia emp rica, posponiendo la punci n lum- de polimorfonucleares (PMN). bar hasta que el paciente se recupere. Puede haber recuentos celulares En la anal tica habitualmente hay leu- bajos en las fases iniciales de la cocitosis con neutrofilia. Un recuento Meningitis meningoc cica y en la leucocitario normal o disminuido sue- Meningitis neumoc cica estable- le constituir un signo de mal pron s- cida, siendo en este caso un sig- tico. Tambi n hay aumento de reac- no de mal pron stico. Adem s, un tantes de fase aguda: procalcitonina 10% de Meningitis bacterianas pre- (> 4 h evoluci n), PCR (> 6-8 h evo- sentan predominio de linfocitos, luci n) y VSG (> 24 h de evoluci n)(7).

8 Sobre todo en la poca neonatal y Es conveniente solicitar un ionogra- en la Meningitis por Listeria ma para detectar lo antes posible la monocytogenes. Suele haber hipo- presencia de s ndrome de secreci n glucorraquia (< 40 mg/dl) como inadecuada de ADH(5). Hay que reali- resultado de la hipoxia cerebral zar estudio de coagulaci n completo secundaria a inflamaci n. Se con- si existe p rpura u otros signos de coa- sidera una cifra anormal por deba- gulaci n intravascular diseminada jo de 2/3 de la glucosa basal obte- (CID). nida simult neamente en sangre. 50 Protocolos diagn stico-terap uticos de la AEP: Infectolog a pedi trica TABLA III. Diagn stico diferencial seg n caracter sticas del LCR. C lulas/mm3 Tipo de c lulas Prot. (mg/dl) Gluc. (mg/dl). LCR normal < 10 MN < 45 35-100. M. bacteriana > PMN . M. v rica < 300 PMN (inicial)/MN Normal/ Normal M.

9 TBC < MN . PMN: polimorfonucleares; MN: mononucleares. Tambi n hay hiperproteinorraquia, La t cnica m s empleada es la generalmente por encima de 100 aglutinaci n en l tex, aunque mg/dl(2). en el caso del ant geno de neu- An lisis microbiol gico del LCR: mococo se puede emplear la se busca el diagn stico etiol gi- inmunocromatograf a(9). co mediante: - Reacci n en cadena de la poli- - Tinci n de Gram: cocos gram- merasa (PCR) para la detecci n positivos (sospechar neumoco- de meningococo y neumoco- co o S. agalactiae), cocos gram- co: t cnica muy prometedora negativos (sospechar meningo- y con excelente sensibilidad y coco) o bacilos gramnegativos especificidad, pero no est dis- (sospechar Hib). Es positivo en ponible en muchos centros(1). el 75-90% de los casos sin anti- bioterapia previa. Meningitis parcialmente tratada - Cultivo del LCR: diagn stico La antibioterapia oral previa dificulta definitivo en el 70-85% de los el diagn stico etiol gico al negativizar los casos sin antibioterapia previa.

10 Cultivos. Sin embargo, no modifica los Al igual que el hemocultivo es caracter sticas citoqu micas del LCR, aun- positivo con m s frecuencia en que en algunos casos las prote nas pue- los casos de Meningitis neumo- den estar discretamente disminuidas(5). c cicas (85%) que en las meningoc cicas (70%)(1). DIAGN STICO DIFERENCIAL. - Detecci n r pida de ant genos Debe hacerse principalmente con la bacterianos capsulares de Meningitis viral y la tuberculosa(1). meningococo, neumococo, Hib, S. agalactiae y E. coli. Es Meningitis viral muy til cuando la tinci n de Los enterovirus y los herpesvirus son Gram, el cultivo del LCR o los los agentes causales m s frecuentes. Cl - hemocultivos son negativos. nicamente se presenta bruscamente con Meningitis bacteriana 51. TABLA IV. Score de Boyer. 0 1 2. Fiebre < 39,5 C 39,5 C . P rpura No S.