Les hépatites virales non alphabétiques - FMC-HGE

1 63 responsable de la mononucl ose in-fectieuse, de cancers naso-pharyng s,de lymphome de Burkitt et d atteintesn oplasiques chez les patients im-muno-d prim s. L EBV est associ ausyndrome lympho-prolif ratif associ au chromosome X (Syndrome deDuncan) et au syndrome lympho-pro-lif ratif post- transplantation d organe. L infection par le virus EBV est fr -quente. La primo-infection peut sur-venir tout ge. Chez l enfant, l in-fection est le plus souvent asympto-matique alors que chez l adulte, l in-fection se manifeste par les sympt mesde la mononucl ose infectieuse. Desr activations sont possibles, plus fr -quentes chez les patients immuno-d prim s. Le virus est pr sent dans la salive, less cr tions g nitales.

2 La transmissionest li e des contacts rapproch s entreadultes jeunes. La transmission oraleest fr quente. La transmission san-guine a t document e. La p rioded incubation varie entre 4 et 7 r le du virus EBV dans les h pa-tites aigues virales est variable selonles Nouvelle-Z lande la fin des an-n es 80, le virus EBV tait respon-sable de 26 % des h patites aigu s vi-rales [1], alors que pendant la m mep riode le virus EBV tait responsablede moins de 1 % des h patites aigu sau Kowe t ou en Malaisie [2, 3].L atteinte h patique est de s v rit va-riable. Si seulement 11 % des patientspr sentent un ict re, 90 % ont une h -patite. L examen clinique note fr -quemment une h pato-spl nom h patites viralesnon alphab tiquesLa cytolyse est maximale pendant ladeuxi me la quatri me semaine.

3 Lacholestase est le plus souvent mod r e,parfois elle peut tre au premier planr alisant une h patite cholestatique [4-6]. Une an mie h molytique est fr -quemment associ e participant avecla cholestase la survenue d un ict h patite persiste rarement et l h pa-tite chronique est exceptionnelle [7]. Les formes fulminantes sont excep-tionnelles, moins de vingt cas ont t rapport s dans la litt rature avec unemortalit de 87 % [8]. Certains patientsont t transplant s avec succ s [8].Chez les patients immunod prim s,l infection EBV est beaucoup pluss v re. Le diagnostic doit tre pr coceet le traitement rapide. Ces infectionssont soit des primo-infections soit desr activations et peuvent se pr sentercomme des mononucl oses infec-tieuses, des atteintes h patiques ou dessyndromes lymphoprolif ratifs post-transplantation avec fi vre, malaiseset prolif rations lympho des vari esentra nant des pneumonies, des ent -rites, des atteintes du syst me nerveuxcentral et des rejets d organes.

4 Le trai-tement associe une r duction de l im-munosuppression, l administrationd antiviraux comme l acyclovir. Chezces patients, un traitement prophylac-tique doit tre envisag .Les arguments qui permettent d vo-quer le diagnostic d h patite EBVsont la pr sence d une mononucl oseinfectieuse dont les manifestations sonttr s variables en dur e et en s v rit .Elle peut durer quelques jours ou vo-luer sur plusieurs semaines. La mono-Les h patites virales non alphab tiquessymptomatiques sont rares chez les su-jets immunocomp tents et surviennentplus volontiers chez les sujets immu-nod prim s. Certaines sont li es desvirus responsables d une maladie as-sociant toujours une atteinte h patique(virus Epstein Barr, fi vre jaune, virusEbola, Marburg, fi vre de Lassa etfi vre de la vall e du Rift).

5 D autresvirus (herp s, Cytom galovirus ou ru-b ole) sont responsables d une maladieentra nant fr quemment une maladiedu foie quand elles sont acquises lanaissance ou de fa on cong nitale,mais plus rarement une atteinte h pa-tique quand elles sont acquises l geadulte sauf en cas d immunod pres-sion. D autres virus, rares eux aussi,sont responsables d une atteinte h -patique et peuvent entra ner unique-ment des cytolyses mod r es (ad no-virus, virus de la grippe ou ent rovirus,rougeole ou oreillons). L ge, la pr -sence de maladie associ e, l tat im-munitaire de l h te, d terminent lescaract ristiques de l infection qui vontde l h patite infra-clinique l h pa-tite fulminante.

6 L essor des transplan-tations d organes et la fr quence des tats d immuno-d pression acquis ouinduits par des th rapeutiques, expli-quent le regain d int r t pour ces h -patites. Dans les pays d velopp s, troisvirus (EBV, CMV et herp s) sont res-ponsables de la grande majorit desh patites virales non alphab tiques. Les h patites virusEpstein BarrLe virus Epstein Barr (EBV) est un virusubiquitaire humain des herp s virus,M. BOURLI RE(Marseille)Tir s part : Marc Bourli re, Service d h pato-gastro-ent rologie, Fondation H pital Saint-Joseph, 26 bd de Louvain, 13008 Marseille. 64 d anticorps de 50 80 % l ge de 30 35 ans [11] est d montr infection CMV peut s exprimer l occasion d une primo-infection ou aucours d une r activation.

7 Les modes detransmission du CMV sont la trans-mission intra ut rine, p rinatale et post-natale, la transmission salivaire, sexuelleet sanguine est possible ainsi que parl interm diaire d organe transplant .Dans cette situation, l immunod pres-sion favorise l expression de la le transplant , la r infection pour-rait produire plus fr quemment une ma-ladie que la r activation. Chez le nouveau n , l infection CMVs accompagne fr quemment d uneatteinte h patique parfois s v re. Letableau clinique associe, peu apr s lanaissance, un ict re, une h pato spl -nom galie, un purpura thrombop -nique, une an mie h molytique et desl sions c r brales avec calcificationp ri ventriculaire et une microc ict re est associ une cholestase etpeut persister des mois.

8 L h pato-m galie peut persister plus d un anapr s le retour la normale du bilanh patique. L infection CMV contrac-t e dans la p riode n onatale peutentra ner une atteinte chronique avech patom galie et perturbation du bilanh l adolescent et l adulte, l infec-tion CMV peut entra ner une h pa-tite. Les arguments qui orientent lediagnostic vers une h patite CMVsont la pr sence d un syndrome f brile> 38 C voluant pendant 3 8 se-maines accompagn d un syndromemononucl osique apparaissant apr sdeux semaines de fi vre avec malaise,c phal es, anorexie, naus es et vo-missements. L ict re est rare. L examennote une h patom galie fr quente etune spl nom galie dans 50 80 % descas.

9 Un rash p t chial est not chezpr s de la moiti des patients et iln existe pas de pharyngite [12, 13]. Surle plan biologique, on note une lym-phocytose relative ou absolue avec descellules mononucl es atypiques. Lacytolyse est souvent mod r e < LDH sont augment es avec un ratiobas ALAT / LDH [14]. Des formes cho-lestatiques ont t rapport es [15]. Sil volution est le plus souvent favo-rable en 8 semaines chez l adolescentet l adulte, des formes prolong es ont t rapport es chez l enfant [16]. Desh patites CMV parfois s v res ont t aussi observ es chez la femmeenceinte [17, 18]. Chez les patients immunod prim s outransplant s, l infection CMV est plusfr quente et volontiers plus s v re as-sociant pneumonie, h patite, r tinite,atteinte gastro-intestinale et enc pha-lite [19].

10 Chez le patient VIH, une h -patite CMV s v re a t observ echez 17 % des patients dans une s rier cente [20]. Chez les patients trans-plant s h patiques, l h patite CMVa t observ e chez 2,1 % des patientsdans une s rie de 1 054 transplant sh patiques, plus fr quemment chez lespatients CMV n gatifs avant trans-plantation [21].La biopsie h patique montre, en casd h patite cong nitale CMV, une h -patite n onatale cellules g antes. Cesinclusions uniques intranucl aires degrandes tailles non sp cifiques sontretrouv es dans les h patocytes, lescellules de Kuppfer et surtout dans lescellules biliaires. Chez les sujets im-munocomp tents, les inclusions sontfr quentes, surtout dans les cellules bi-liaires et une h patite granulomateuseest fr quente.