I – Identification du bénéficiaire (nom, prénom, N° d ...

1 ANNEXE A : Mod le du formulaire de demande : Formulaire de demande de remboursement de la sp cialit victoza ( 5660000 du chapitre IV de l du 21 d cembre 2001). I Identification du b n ficiaire (nom, pr nom, N d affiliation l ): II El ments attester par le m decin pour une premi re demande (posologie de 1,2 mg par jour): Je soussign , docteur en m decine, certifie que le patient mentionn ci-dessus, est atteint d un diab te de type 2, et remplit simultan ment toutes les conditions du 5660000 du chapitre IV de l du 21 d cembre 2001, car ce patient est actuellement sous une bith rapie constitu e de metformine Dose: .. depuis 3 mois associ e un sulfamide hypoglyc miant: Nom: .. Dose: .. depuis 3 mois Ou metformine: Dose: .. depuis 3 mois associ e une thiazolidinedione : Nom: .. Dose.

2 Depuis 3 mois Son taux d HbA1c est actuellement de .. (doit tre > %) En outre, j atteste que ce patient n est pas trait par insuline et continuera d autre part le traitement metformine + sulfamide hypoglyc miant ou le traitement metformine + thiazolidinedione. Je m engage tenir la disposition du m decin-conseil les l ments de preuve tablissant que mon patient se trouve dans la situation attest e. Sur base de ces l ments, j atteste que ce patient n cessite de recevoir le remboursement de 12 emballages de la sp cialit victoza pendant une p riode de 12 mois. Il recevra donc une trith rapie metformine + sulfamide hypoglyc miant ou thiazolidinedione + victoza la posologie de 1,2 mg par jour. III El ments attester par le m decin pour une demande 18 emballages par 12 mois (posologie de 1,8 mg par jour): Je soussign , docteur en m decine, certifie que le patient mentionn ci-dessus, est insuffisamment contr l apr s un traitement d'au moins 6 mois par une trith rapie comprenant victoza , une posologie de 1,2 mg par jour.

3 Son taux d HbA1c est actuellement de .. (doit tre > %) En outre, j atteste que ce patient n est pas trait par insuline, et je m engage tenir la disposition du m decin-conseil les l ments de preuve tablissant que mon patient se trouve dans la situation attest e. Sur base de ces l ments, j atteste que ce patient n cessite de recevoir le remboursement de 18 emballages de la sp cialit victoza pendant une p riode de 12 mois. Il recevra donc une trith rapie metformine + sulfamide hypoglyc miant ou thiazolidinedione + victoza la posologie de 1,8 mg par jour. IV El ments attester par le m decin pour une demande de prolongation: Je soussign , docteur en m decine, certifie que le patient mentionn ci-dessus, a d j re u le remboursement d un traitement avec la sp cialit victoza pendant au moins 12 mois sur base des conditions du 5660000 du chapitre IV de l du 21 d cembre 2001, raison de : 12 emballages par une p riode de 12 mois ou 18 emballages parr une p riode de 12 mois.

4 J atteste que la trith rapie metformine + sulfamide hypoglyc miant ou thiazolidinedione + victoza s est montr e efficace. Ceci est d montr par un contr le glyc mique suffisant attest par une HbA1c < 7% ou par une diminution de l HbA1c 1% par rapport la situation clinique du patient avant l initiation du traitement par victoza . En outre, j atteste que ce patient n est pas trait par insuline, et je m engage tenir la disposition du m decin-conseil les l ments de preuve tablissant que mon patient se trouve dans la situation attest e. De ce fait, ce patient n cessite de recevoir la prolongation du remboursement de la sp cialit victoza pendant une nouvelle p riode de 12 mois. 12 emballages ou 18 emballages. Il continuera donc recevoir une trith rapie metformine + sulfamide hypoglyc miant ou thiazolidinedione + victoza .

5 V Identification du m decin (nom, pr nom, adresse, N INAMI) : (nom) (pr nom) 1- - - (N INAMI) / / (DATE) (CACHET) .. (SIGNATURE DU MEDECIN)