Delabonne priseencharge despousséesgravesde RCH

1 65 Post U(2009)65-71 Delabonnepriseenchargedespouss esgravesdeRCHO bjectifsp dagogiquesConna trelescrit resded finition etdediagnosticd unecolitegrave;Conna trelesmodalit sdesdiff -rentestechniquesth rapeutiques,leursindications, esgravesdeRCHnedevraientpastuer:laRCHest uneaffectionb nigne, ellesoitr alis e sled butdesann es1960, quelamortalit pouvait trer duite moinsde5%parlar alisationd unecolectomiepr coce[1].Desdonn esr centesconfirmentquelacolectomietardivede meureassoci e unexc sde mortalit [2].Lescortico des,laciclosporineetl infliximabsesontr v l sactifsdanslaRCHs v reoucorticor efficacit decesm dicamentsdoit trejug esur 3 7jours,pasplus,afin d viterd exposerle maladeauxal asd f initio nPouss esdeRCHcompliqu esoufulminantesLespatientsayantune perforationcoliqueouune h morragiegravedoivent treop r gac lontoxiqueestd finiparladilatationduc lontransversesup -rieure 6cm(enradiographied abdo-mensanspr parationouentomoden-sitom trie),enmuqueusemalade,etavanttouteinsuf flationd airdanslec lon,chezunmaladeayantlessignescliniquesd unecoliteaigu grave.

2 Vacuationsglairo-sanglantes,fi vre,tachycardie,douleursabdominalesspont an esetprovoqu tatpr -perforatifetconstitue,danslamajorit descas, eslesRCHditesfulminantes(plusde10sellesl iquidesparjour,douleursabdominales,n cessit detransfusion,distensioncolique,rectorra giesabondantes,signesdetoxicit )[3]quiparaissentmoinssensiblesautraite- mentparcortico des[4],ciclosporine[5]etinfliximab[6].Po uss ess v resdeRCHSil on exclutlesformescompliqu esoufulminantes,lagravit d unepous-s e deRCHestd finiepardescrit ssontceuxdeTrueloveetWitts(Tableau1).Lac onf rencedeconsensusECCO surlaRCHestclaire:avoirplusde 5 vacuationsglairo-sanglantesparjouretaumo insundessignessui-vants:tachycardie>90/m inute,fi vre>37,8 C,Hb<10,5g/dL,VS>30mm/hsuffit fairehospitaliserlemaladeet d clencherlaprescriptiondut raite-mentintra-veineuxintensif[7].

3 Pouss esdeRCHcorticor sistanteparvoie oraleLespatientsquiner pondentpas lacorticoth rapieorale(0,75mg/kg/jd quivalentprednisone)sonttrait sde lam memani requeceuxayantunepouss es v eschezunmaladehospitalis pourunecol iteaigu grave?Laconf rencedeconsensusECCO recommanded effectuerunerecto-sigmo doscopieavecbiopsies( larecherched uneinfection CMV), ( )Serviced H patogast roe nt rologie,centrehospitali erdeBic tre,AssistancePublique-H pitauxdeParis,Universit e*L g reS v reNombred vacuations/jour 4peusanglantes 6sanglantesTemp raturevesp raleAbsencedefi vre 37,5 Cou C2j/4Fr quencecardiaqueAbsencedetachycardie 90/minTauxd h moglobineAbsenced an mie<75%delavaleurnormaleVitessedes dimentation<30 30*Lapouss eestditemoyennedanslessituationsinterm recherchede latoxineduClostridiumdifficile,etuneradi ographied abdo-mensanspr paration l entr edetoutmaladeayantunecoliteaigu yajouteruneIDR latuberculine,uneradiographiethoracique, voireundosage duquan-tif ron.

4 Afin d anticiperlamiseenrouted un sen-sible quel ASPpourd tecterunecolectasieouune desEfficacit L efficacit descortico desintravei-neuxdanslaRCHa t tablie parunessaicontr l paruen 1955[8].En1974puisen 1978,l quiped Oxfordamontr queletraitementintravei-neuxintensif(Tab leau2)permettaitd viterlacolectomieenurgencechez70%desmala desayantuneRCHgravetouten maintenantuntauxdemortalit inf rieur 5%[9,10].Lesr sultatsde32 tudesouvertesregrou-pantuntotalde1948 patientsont t r cemmentcompil s[11].Lamortalit taitde1%(0-7,4%),letauxder ponsede67%(48-90%)etletauxcumulatifdecol ectomiede27%(10-72%).Untravailr cent,portantsurlap riodeant rieure l utilisationdesimmunomodulateurs,a valu lerisquedecolectomie longtermeapr straitementintraveineuxintensif[12].Dixa nsapr s,letauxdecolec-tomie estde64%apr sune pouss es v re,49%apr sune pouss ed intensit moyenneet28%apr sunepouss eminime[12].

5 UtilisationpratiqueLesmodalit sactuellesdecetraite-mentintra-veineuxin tensifsontd rapieintraveineuseestl l eestde40 60mgdemethylprednisolone/24h,en perfusioncontinueouen 1, emploide dosesplus lev esdecortico des[13],lesanti-biotiques[14,15]etlanutr itionparen-t raletotale[16,17]nesemblentpasapporterde b n ficesuppl mentaireaut igestifn estpassyst matique,maisestindiqu edanslesformeslespluss v gimeliquideousansr ssous surveillancem apparitiond unecomplicationdoitfairep orterl indicationchirurgicale .L absenceder ponsefrancheest uneindication lacolectomieou l in-tensificationdutraitementm dical[18].L obtentiond uner mission(disparitiondusang danslessellesetmoinsde4sellesliquidespar 24h)oud uner p onsefranchecon duisent laprescriptionde cisionestprisel e5ejourdut rai-tem entintravei ointinterm diairepeut trefaitau3ejour ;85 %desmaladesqui, J3,ontplusde 8 vacuations/jouentre3et8 vacuations/jetuneCRPsup rieure 45sonten checdutrai-tementintraveineuxintensif[19 ].

6 Lacyclosporin eEfficacit Deuxessaisrandomis sonttest l ef-ficacit essaideLichtigeretal.[20]amontr quelaciclosporineinduitsignifica-tivemen tplusder missionquel eplacebo( ;IC95% )chezlesmaladescorticor essaideD apasmon-tr d ediff renceentrelaciclosporineetlescortico desIVchezlesmaladesayantuneRCHs v re,na fsdecorti-co des[21].Denombreuses tudesouvertesont t conduiteschezdesmaladestrait sparciclosporinepouruneRCHs v reet/oucorticor 984 1999,nousavonsd nombr 26 tudesouvertesregrou-pant353patients;leta uxder ponse court terme taitde67%(56-9 1%)[22-30].Unefoislar missionobtenueparlaciclosporine,despouss es dis-tancesontpossibles,pouvantconduire ,letauxdecolectomieestmoins lev chezlesmaladestrait sparazathioprinequeparsalicyl s[31].Dansunes rie de142maladestrait sparciclosporin epuisazathioprine,ilyeut118r pon-deurs(838%)dont64furentfinale-mentop r sauterme dus uivi[32].

7 Letauxdecolectomie taitplus lev chezlesmaladesr sistant l azathio-prineavantlaprescriptiondeciclos -porinequechezlesna fsd azathio-prine (59 %vs31%respectivement).Cesr sultatsmontrentquelaciclos-porineestpeue fficace longtermechezlesmaladesquiontune pouss (Sandimmun )etsouslaformed une micro mulsionorale,leNeoral .ParvoieIV,ladoseinitialeestde2mg/kg/24h deciclosporine[33].Laciclosporin miecible estde200 50 ponseestg n -ralement valu eparlescoredeLichtiger(Tableau3).Environ 3mala-dess ur4r pondent court terme;lar ponse(d finieparune diminutiond aumoins3pointsduscoredeLichtigeretunscor einf rieur 10)estobtenueapr sune m diane eprolongepasletraitementau-del de7jourschezlesnonr pondent longterme sultatssimilairesont t rapport sdansdesessaisouvertsavecleNeoral d embl e[34,35], ladoseinitialede2 2,5mg/kg/12hetuneciclosporin miecible de 100 g/ml :60mg/24hPrednisoloneen lavement:20mg/12hH parinedebaspoidsmol culaire vis eprophylactiqueSurveillancem dicochirurgicale(Reposdigestif)Pasderale ntisseursdut ransit67 jeunet500 70 0 g/ml,2heuresapr slapriseduNeoral delaCiclosporineest le-v sdelamoiti despatientsontdeseffetsind sirablesmineurs:pares-th sies,hypertension,hypomagn s -mie,hypertrichose,c phal es, l va-tion desALAT,hypertrophiegingivale,hyperkali mie.

8 18 %desmaladesontunetoxicit majeure:insuffisancer nale,infections v re(6,3%),convulsions,anaphylaxie[36].Alo ngterme,letauxde mortalit estd envi-ron3%,peudiff rentdeceluidess riesdecolitesaigu sgravesant -rieures laciclosporine[37].Lesd c ssont,leplus souvent,dus desinfec-tionsopportunistes[36,37].Lapne u-mocystosepeut tre vit e parlesa [38], conditionderes-pectercertainesr gles:Laciclosporinen estpasindiqu e chezlesmaladesayantuneRCHcompliqu e;Enl absenced uner ponsefranche, le patientestcolectomis auboutde3 7joursdeciclosporine;L interventionenurgenceest tou- ,lamajorit descentresprescriventlaciclosporineorale unmaladetrait parciclos-porineesthebdomadairelepremier moispuisbimensuel,jusqu l arr tdutraitement[39].R p tonsquetouslespatientsayantuneRCHgraveet /oucortico-r laid actiondecem tudesr trospectivesonttent d iden-tifi erdesfacteurspr d ictifsd mau-vaispronostic taient,selonlesauteurs,unetemp raturesup rieure 37 5C,unetachycardiesup rieure 90/min,uneCRP>45mg/Letlapr -sencedel sio nss v resencol oscop ie[40];untaux lev depolynucl airesneutrophiles[41];unindexdeHo5[5].

9 L InfliximabEfficacit L infliximabamontr sonefficacit ,entraitementd inductionetd entre-tien,danslaRCHmoyenne s v re,r fractaireautraitementconvention-nel (salicyl s,cortico des,azathio-prine)dansdeuxessaismulticen -triquesdephaseIII,randomis s,endoubleaveuglecontreplacebo(ACT1et2)[ 42].DanslaRCHcorticor sis-tante,unessaimulticentriquedephaseII ,randomis endoubleaveuglecontreplacebo,amontr queletauxdecolectomie taitsignificativementmoins lev dansle groupeinfliximabquedanslegroupeplacebo[6 ]. noterquelasup riorit del infliximab taitsignificativechezlesmaladesavecuneRC Hnon fulminante(0%d ecolectomieavecl infliximabvs 62%avecleplacebo)maispaschezceuxavecuneR CHfulminante(47%decolectomieavecl infliximabvs 69%avecleplacebo)[6].Apr sdeuxansdesuivi,letauxdecolectomie taitde47%danslegroupeinfliximabet78% danslegroupeplacebo[43].

10 Plusieurs tudesouvertesontconfirm l efficacit del infliximabdanslaRCHs v reoucorticor sistanteavecuntauxde maladessanscolectomiede66 85 % v re taitde6,5%,dontdeuxd c s(unel gionelloseetuneseptic mie Pseudomonasaeruginosa:1,6%)[44,45].Utili sationpratiqueNousutilisonsl infliximabdanslaRCHselon lesmodalit sd finiesdanslesessaisACT1et2:traitementd in-ductionpart roisinjectionspuistrai-tem entd entretie nd embl ointparticulierestlarecherched unetuberculoselatentedanscettesitua-tion d interrogatoire,laradiographiedethorax,l intradermor action latuberculine(etpourcer-tains,lequantif ron)sonteffectu sd sl yapasderecommandationclairechezlesmalade squiontunetuberculoselatenteetquisontcan didats ,danscettesituation, meligned unepouss es v reoucorticor sistantedeRCH:quechoisir?Enpremi reintention,chezunmaladecorticor sistant,doit-onprescrirelaciclosporineou l infliximab?