7 Neumonía adquirida en la comunidad - aeped.es

1 Neumon a adquirida en la comunidad 7 A. M ndez Echevarr a, Garc a Miguel*, F. Baquero Artigao*, F. del Castillo Mart n*. Servicio de Pediatr a General. *Unidad de Infectolog a Pedi trica. Hospital Infantil La Paz. Madrid INTRODUCCI N mente una baja rentabilidad(2). Por estas La neumon a adquirida en la comuni- razones, realizaremos el diagn stico dad (NAC) es una infecci n aguda del bas ndonos en la agrupaci n de criterios par nquima pulmonar que afecta a pacien- cl nicos, anal ticos, radiol gicos y epide- tes no hospitalizados y que se caracteriza miol gicos. De esta manera podremos ins- por la aparici n de fiebre y/o s ntomas res- taurar un tratamiento racional(3,4), evitan- piratorios, junto con la presencia de infil- do el uso innecesario de antibi ticos. trados pulmonares en la radiograf a de t rax(1). CLASIFICACI N. La NAC no es un proceso de manejo La NAC se clasifica cl sicamente en sencillo. Establecer el diagn stico etiol - tres grandes s ndromes: NAC t pica o bac- gico y realizar un tratamiento antibi ti- teriana, at pica (producida por virus o bac- co adecuado resulta en muchas ocasiones terias at picas) y no clasificable (casos que una tarea complicada.)

2 En la pr ctica cl - no cumplen criterios que permitan incluir- nica diaria no disponemos de muchas t c- los en ninguno de los 2 primeros grupos). nicas de diagn stico microbiol gico y los En muchas ocasiones es dif cil dife- resultados de las mismas con frecuencia renciar claramente los tipos de NAC, por se obtienen tard amente. Adem s, los estu- lo que se han establecido algoritmos diag- dios microbiol gicos presentan habitual- n sticos basados en la suma de criterios TABLA I. Diagn stico diferencial entre la neumon a t pica y la at pica(3). 1. Fiebre > 39 C de aparici n brusca 2. Dolor pleural (tor cico o epig strico). 3. Auscultaci n focal (crepitantes, hipoventilaci n o soplo tub rico). 4. Leucocitosis con neutrofilia 5. Rx de t rax de consolidaci n NAC t pica: 3 criterios; NAC at pica: 0 criterios; NAC indeterminada: 1-2 criterios. 60 Protocolos diagn stico-terap uticos de la AEP: Infectolog a pedi trica TABLA II. Etiolog a de la neumon a seg n diferentes grupos de edad(10).

3 3 semanas 3 meses-4 a os 1. S. agalactiae 1. Virus respiratorios 2. L. monocytogenes 2. S. pneumoniae 3. Enterobacterias Gram (-) 3. G rmenes menos frecuentes: 4. CMV S. pyogenes, H influenzae, M. pneumoniae, S. aureus 3 semanas-3 meses 4. M. tuberculosis 1. C. trachomatis 2. Virus respiratorios 5 a os-15 a os 3. S. pneumoniae 1. M. pneumoniae 4. S. aureus 2. S. pneumoniae 3. C. pneumoniae 4. M. tuberculosis cl nicos, anal ticos y radiol gicos que faci- el VRS, parainfluenza, influenza, adeno- liten la orientaci n diagn stica (Tabla I)(3). virus ). La frecuencia de cada uno de ellos var a de forma importante en fun- EPIDEMIOLOG A ci n de la edad del paciente (Tabla II)(10). La NAC es una de las infecciones Sin embargo, la frecuencia global de los m s frecuentes de la infancia, observ n- mismos tambi n se modifica seg n se dose entre y estudie en enfermos ingresados o tratados ni os/a o (5). Esta incidencia presenta ambulatoriamente. En ni os que no pre- variaciones seg n la edad, afectando m s cisan ingreso, los pat genos m s frecuen- frecuentemente a ni os entre 1 y 5 a os(5).

4 Tes ser n los productores de neumon a at - Aunque su mortalidad es baja en pa ses pica(11). En ni os que precisan ingreso por desarrollados, asocia una elevada mor- compromiso respiratorio o por afectaci n bilidad precisando hospitalizaci n el 14% del estado general el neumococo y el VRS. de los ni os afectados(5). Aunque existen son los principales pat genos(11). pocos datos sobre incidencia de la NAC. en ni os(6), recientemente se ha descrito CL NICA. un aumento de la NAC tanto complica- da como no complicada(7,8) as como de NAC bacteriana la incidencia del derrame pleural para- Se caracteriza por presentar fiebre ele- neum nico(9). vada de comienzo s bito con escalofr os, Los agentes infecciosos que causan afectaci n del estado general y ocasional- NAC en la infancia son numerosos (S. mente aparici n de herpes labial. Se pue- pneumoniae, M. pneumoniae, C. pneumo- de acompa ar de dolor tor cico de carac- niae, S. aureus, virus respiratorios como ter sticas pleur ticas y expectoraci n puru- Neumon a adquirida en la comunidad 61.)

5 Lenta(2,11). La auscultaci n es focal, con subaguda, acompa ada de cefalea, mial- presencia en ocasiones de soplo tub rico. gias y caracter sticamente de tos seca Sin embargo, esta forma cl sica de pre- irritativa y en ocasiones auscultaci n sentaci n se describe fundamentalmente esp stica. La NAC por M. pneumoniae en adultos y, aunque puede verse en ni os puede asociar s ntomas extra-respirato- mayores, es infrecuente en los lactantes y rios (encefalitis, Guillain-Barr , neuri- ni os peque os(2). En estos suele presen- tis, anemia hemol tica, miocarditis, eri- tarse como complicaci n de una infecci n tema exudativo multiforme ). respiratoria viral previa que cursaba con febr cula o fiebre baja y que s bitamente DIAGN STICO. inicia fiebre elevada y empeoramiento del estado general. Tambi n puede manifes- Estudios anal ticos tarse como fiebre sin foco, siendo este tipo La cl nica y los reactantes de fase agu- de neumon a silente caracter stica de la da son muy inespec ficos a la hora de dife- NAC neumoc cica(11).

6 La cl nica respira- renciar las distintas etiolog as(4). La leu- toria suele ser poco llamativa y la tos no cocitosis o la elevaci n de reactantes de est presente o es escasa. Los ni os peque- fase aguda son datos que no siempre indi- os rara vez refieren dolor costal y es fre- can una etiolog a bacteriana, ya que pue- cuente la aparici n de meningismo o dolor den observarse en infecciones respirato- abdominal que confunden y retrasan el rias v ricas(4). Tan solo la presencia de des- diagn stico. La presencia de herpes tam- viaci n izquierda es un indicador fiable poco es habitual en ellos. de etiolog a bacteriana(4), y un predomi- nio linfocitario lo es de etiolog a viral. La NAC at pica determinaci n de procalcitonina ofrece Se caracteriza por un comienzo lento mayor especificidad que la prote na C. de s ntomas catarrales con fiebre mode- reactiva para el diagn stico diferencial rada, tos seca irritativa, y en ocasiones entre NAC bacteriana o v rica, aunque es dificultad respiratoria(2).

7 La auscultaci n una prueba que est disponible en muy pulmonar es generalizada de caracter sti- pocos centros. La determinaci n de crioa- cas bronquiales, acompa ndose en oca- glutininas resulta positiva en el 50% de siones de espasticidad. las neumon as por M. pneumoniae, aun- a. NAC viral(2). Aparece en menores de que no son espec ficas de esta infecci n. 3 a os habitualmente durante el invier- La elevaci n de los eosin filos es un dato no. Se acompa a de cuadro catarral caracter stico de la infecci n por C. tra- con febr cula o fiebre moderada, farin- chomatis. gitis, coriza, conjuntivitis y en ocasio- nes s ntomas extrapulmonares como Estudios de imagen exantemas inespec ficos o diarrea. No existen caracter sticas radiol gicas b. NAC por M. pneumoniae y C. pneumo- que nos permitan diferenciar con total segu- niae(2). Afecta habitualmente a ni os ridad los 2 grandes tipos de NAC(1). La pre- mayores de 3 a os, con presentaci n sencia de una condensaci n lobar en la 62 Protocolos diagn stico-terap uticos de la AEP: Infectolog a pedi trica radiograf a de t rax parece ser un indica- obtiene correctamente.

8 El aislamien- dor razonablemente espec fico de infec- to de una bacteria en una muestra ade- ci n bacteriana(1), al igual que lo es la pre- cuada (> 25 leucocitos por campo y <. sencia de un derrame pleural(4). Sin embar- 10 c lulas epiteliales) es indicativo de go su ausencia no descarta la infecci n bac- infecci n bacteriana(2,11). teriana. Los infiltrados intersticiales difu- c. Hemocultivo. Tiene una sensibilidad sos se asocian frecuentemente a infeccio- muy baja (< 20-30%)(2,11). nes v ricas. La presencia de im genes aire- d. Detecci n de ant genos bacterianos. Los adas (neumatoceles) con m ltiples focos test r pidos para la detecci n de ant - de infiltrados alveolares es caracter stica geno neumoc cico en orina y sangre de S. aureus. La neumon a por S. pyoge- presentan una sensibilidad y especifi- nes, aunque poco com n, es una infecci n cidad reducida. Un resultado positivo grave que presenta frecuentemente derra- puede ser reflejo de una colonizaci n o me pleural.

9 En los ni os m s peque os la de una infecci n neumoc cica recien- condensaci n focal nica es menos fre- te en otro lugar diferente al pulm n (oti- cuente, encontr ndose a esta edad un patr n tis, sinusitis )(2,11). La determinaci n alveolo-intersticial denominado bronco- del ant geno de neumococo en l quido neumon a cuya etiolog a pudiera ser igual- pleural tiene una sensibilidad y especi- mente v rica o bacteriana(2). ficidad similar a la PCR. e. Reacci n en cadena de la polimerasa Estudios microbiol gicos (PCR). Permite la identificaci n de Permiten establecer el diagn stico material gen tico viral en secreciones etiol gico de la NAC. Sin embargo, esto respiratorias con una alta sensibilidad es habitualmente dif cil y complejo, espe- y especificidad. Recientemente se han cialmente en el caso de los pat genos bac- publicado buenos resultados para S. terianos causantes de NAC t pica(2). pneumoniae. a. Frotis nasofar ngeo. Excepto el aisla- f. Serolog a.

10 M todo sensible y espec - miento de B. pertussis, la presencia de fico que determina anticuerpos frente bacterias en cultivo de frotis nasofa- a diversos pat genos (M. pneumoniae, r ngeo no tiene valor diagn stico, ya C. pneumoniae, virus ). Sus resulta- que pueden ser colonizadoras habitua- dos no son lo suficientemente preco- les y no indica que sean las responsa- ces como para influir en decisiones bles del proceso(2). En el caso de las terap uticas(11). infecciones v ricas, la detecci n de g. Otras t cnicas. En casos graves y de ant genos virales en frotis nasofar n- mala evoluci n la obtenci n de secre- geo permite establecer el diagn stico ciones traqueobronquiales me-diante etiol gico y su principal ventaja es la lavado broncoalveolar o la realizaci n obtenci n r pida del resultado. de toracocentesis en ni os con derra- b. Cultivo de esputo. El cultivo de espu- me pleural permitir n obtener mate- to es dif cil de conseguir en ni os, aun- rial para cultivo y realizaci n de que puede dar buenos resultados si se PCR(2).