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1 CACHET DU SERVICE DATE DE RECEPTION DIRECTION GENERALE des impots DECLARATION DE VERSEMENT DE Retenue de l Imp t Unique sur les Traitements et Salaires (IUTS) Taxe Patronal d apprentissage (TPA) I. PERIODE Mois Semestre Ann e II. IDENTIFICATION DU REDEVABLE N Registre de commerce N IFU Nom, pr noms ou raison sociale (le cas ch ant) ---------------------------------------- ---------------------------------------- ----------------------------------- Code activit Profession ou activit ---------------------------------------- ---------------------------------------- ---------------------------------------- -------- Adresse du si ge (Localit ) ---------------------------------------- ---------------------------------------- ---------------------------------------- - BP -------- Quartier --------------------- Secteur ----- N et rue ----------- Section------ Lot ---- Parcelle------ Adresse des tablissements secondaires 1.
2 ---------------------------------------- ---------------------------------------- ---------------------------------------- ----------------------- 2. ---------------------------------------- ---------------------------------------- ---------------------------------------- ----------------------- 3. ---------------------------------------- ---------------------------------------- ---------------------------------------- ----------------------- Adresse du domicile(Localit ) ---------------------------------------- ---------------------------------------- ------------------------------------ BP -------- Quartier -------------------- Secteur ----- N et rue ----------- Section------ Lot ---- Parcelle------ III. TAXE PATRONALE ET D APPRENTISSAGE (article 127 130 du code des imp ts) Montant base taxable Taux Montant TPA d Montant d ductions TPA Sous total TPA IV. IMPOT UNIQUE SUR LES TRAITEMENTS ET SALAIRES (article 59 71 du code des imp ts) Nombre de salari s Total salaires bruts Total IUTS d TOTAL GENERAL - R glement joint l ordre du receveur des imp ts ---------------------------------------- ---------------------------------------- ---- - Ch que bancaire sur ------------------------ N -------------------- du ------------------------- Montant -------------------------- - Esp ce d un montant de ---------------------------------------- ---------------------------------------- ---------------------------------- - Virement bancaire ---------------------------------------- ---------------------------------------- ---------------------------------------- - V.
3 CADRE RESERVE A L ADMINISTRATION PRISE EN RECETTE PRISE EN CHARGE PENALITES VISA DU RECEVEUR :---------------------------- R f :--------------------------- Quittance n :---------------- Quittance date :-------------- Montant :---------------------- :----------------------------- R f AMR---------------------- Quittance date :--------------- Montant :---------------------- Nature:-------------------------- Taux :---------------------------- Montant :------------------------ Date- CACHET -signature A ---------------------------------- Le ------------------------------------- Nom Qualit - Signature IV. ETAT ANNEXE DE DECLARATION DE VERSEMENT DE LA RETENUE IUTS-TPA N d ordre Noms et pr noms des salari s Salaires brutes Bases quitables Nombre de charge IUTS du TOTAUX
