Manipulations cervicales et risque de dissection vertébrale

1 REVUES GEN ERALES NeurologieLes Manipulations cervicales sont uneth rapeutique tr s commun ment employ edans les cervicalgies et les c phal es d originecervicale. Elles peuvent entra ner des accidentsneurologiques graves, souvent impr visibles,suite aux dissections des art res diminuer ce risque , nous proposons derespecter les recommandations pr cisons galement les signes fr quentsdes dissections cervicales afin de permettre lediagnostic rapide, les explorations n cessaireset les modalit s de la prise en dissections des art res cervicoc phaliques repr sentent environ 20 %des accidents isch miques c r braux de l adulte jeune. Leur pr sentationclinique est caract ris e par la succession de signes locaux (dont les dou-leurs c phaliques, cervicales et le syndrome de Claude Bernand-Horner sontles plus fr quents) (fig.)

2 1) et de signes d isch mie c r brale ou r tinienne quipeuvent tre s v res s il s agit d un accident isch mique constitu .Ces accidents isch miques surviennent presque toujours dans la semaine quisuit l apparition des signes locaux, mais ils peuvent survenir jusqu 1 moisapr s. Ainsi, lorsqu on suspecte une dissection d une art re carotidienne ouvert brale, il est justifi de r aliser en urgence les examens compl mentairesn cessaires au diagnostic afin de d buter le traitement le plus rapidement pos-sible et de tenter ainsi d viter la survenue d un accident isch mique constitu .M anipulations cervicaleset risque de dissection vert , H. HOSSEINIS ervice de Neurologie, Unit des Soins IntensifsNeurovasculaires, CHU Henri Mondor, auteur a d clar ne pas avoir de conflit d int r t concer-nant les donn es publi es dans cet 1 : Syndrome de Claude Bernard-Horner gauche.

3 Neurologie ANATOM I EL enc phale est irrigu par deux syst mes art riels (fig. 2): lesyst me carotidien en avant, le syst me vert brobasilaire enarri re.>>> Syst me carotidien:l art re carotide interne na t labifurcation de la carotide primitive, dans la r gion lat rale ducou, un peu en dessous de l angle de la m choire. Elle gagne labase du cr ne en demeurant relativement superficielle sous lebord ant rieur du sterno-cl ido-masto dien. Elle p n tre dansl espace sous-arachno dien o elle donne l art re ophtalmique,et se termine en quatre branches divergentes: c r brale ant -rieure, sylvienne ou c r brale moyenne, choro dienne ant -rieure, communicante post rieure. Le territoire carotidien com-prend les deux tiers ant rieurs des h misph res c r braux, lecorps calleux, les noyaux gris, l hypothalamus ant rieur.

4 >>> Syst me vert brobasilaire:chaque art re vert bralena t la base du cou de l art re sous-clavi re. Apr s un courttrajet dans la r gion sous- et r tropleurale (V1), elle s enfoncedans un canal osseux creus dans les apophyses transversesdes vert bres cervicales (V2). L art re vert brale p n tre dansle cr ne par le trou occipital (V3) et chemine sur la face ant -rieure du bulbe jusqu au sillon bulbo-protub rantiel o ellefusionne avec son homologue pour former le tronc cours de son trajet intracr nien (V4), elle donne une art respinale ant rieure qui rejoint celle du c t oppos pour formerl axe art riel spinal ant rieur m dian; une art re spinale pos-t rieure, qui peut tre aussi provenir de l art re c r belleusepost rieure inf rieure; des rameaux perforants qui se distri-buent au bulbe rachidien; l art re c r belleuse post rieure etinf rieure (PICA) qui contourne le bulbe pour se terminer laface inf rieure du cervelet.

5 Le territoire vert brobasilairecomprend la partie sup rieure de la moelle cervicale, la tota-lit du tronc c r bral, le tiers post rieur et inf rieur des h mi-sph res c r braux, le thalamus et le cervelet. EPI DEM IOLOGI ELes dissections des art res cervicales ont acquis une place deplus en plus importante en pathologie vasculaire c r surviennent le plus souvent chez des sujets jeunes (picvers 40-45 ans), aussi bien chez l homme que chez la estime actuellement que 20 % des accidents isch miquesc r braux des sujets de moins de 45 ans sont dus une dis-section d une art re cervicale. L incidence annuelle des dis-sections, estim e environ 3 pour 100000 habitants, est pro-bablement sous- valu e en raison de l existence de formesfrustes, voire asymptomatiques, non diagnostiqu es.

6 Les dis-sections des art res cervicales extracr niennes repr sentent90 % des dissections cervicoc phaliques. L art re carotideinterne est atteinte environ 4 fois plus souvent que l art revert brale. Les dissections sont multiples dans 15 25 % descas. Les dissections des art res intracr niennes sont beaucoupplus rares, de diagnostic plus difficile et de plus mauvais pro-nostic. Les dissections de la carotide primitive sont rares ethabituellement associ es une dissection aortique. PHYSIOPATHOLOGI EComme les dissections aortiques, r nales ou coronaires,les dissections des art res cervicoc phaliques r sultent duclivage de la paroi art rielle par un h matome. Ce clivageest d tendue variable, et peut ou non communiquer avecla lumi re art rielle par une d chirure intimale.

7 Exception-nellement, l h matome peut se rompre distance de laporte d entr e dans la lumi re, cr ant un faux origine de l h matome reste discut e et il est impossiblede dire si cette br che intimale est la cause de la dissectionou au contraire une cons quence de l h matome pari tal sedrainant vers la lumi re art rielle. N anmoins, l incons-tance de cette d chirure intimale a sugg r la possibilit d un saignement spontan dans la paroi de l art re partirdes 2 : Vascularisation de l enc phale. Vue ant rieure de la circulation cervi-cale post rieure. 1: Tronc art riel brachio-c phalique. 2: Art re sous-clavi re gauche. 3: Art re vert brale : Art re vert brale :Tronc basilaire. Vue ant rieure de la circulation cervicale ant rieure.

8 6:Art re sous-clavi re : Art re carotide primitive droite. 8: Art recarotide primitive gauche. 9: Art re carotide interne droite. 10 :Art recarotide interne gauche. Superposition des deux vues pr c cervicales et risque de dissection vert braleSelon le si ge de l h matome dans la paroi art rielle, on dis-tingue les dissections sous-intimales et les dissections sous-intimales, du fait du relatif petitcalibre des art res carotides et vert brales, la cons quenceimm diate de la pr sence de cet h matome au sein de la paroiest un r tr cissement important du calibre, voire l occlusion del art re, expliquant la grande fr quence des accidents isch -miques c r braux. Dans les cas d occlusion de l art re, lem canisme d accident isch mique est h modynamique (basd bit et d faut d irrigation c r brale cause de l occlusion),alors que le r tr cissement du calibre art riel favorise la forma-tion des thrombus et des accidents isch miques les dissections sous-adventitielles, il se cr e une sorted an vrysme augmentant le diam tre externe de l art re etpouvant entra ner une compression des structures adjacentes(nerfs cr niens dans leur trajet cervical ou du plexus sympa-thique cervical).

9 Ces dissections n entra nent que tr s rare-ment une rupture de la paroi art rielle, et cela uniquementlorsque les dissections sont intracr niennes (essentiellementvert brales en V4 ou basilaires), pouvant alors entra ner uneh morragie m ning e. ETI OLOGI ESch matiquement, les dissections cervicoc phaliques peu-vent tre traumatiques ou spontan es. L hypoth se d une ano-malie sous-jacente de la paroi vasculaire pr disposant lasurvenue des dissections spontan es est depuis longtempssoulev e. Cette hypoth se a pour origine l observation de dis-section des art res cervicales dans les maladies du tissuconjonctif. Plus r cemment, l association aux dissections desart res cervicales d anomalies vasculaires telles que la dys-plasie fibromusculaire, les redondances art rielles, certainesanomalies valvulaires cardiaques ou aortiques et d an -vrysmes intracr niens, a renforc cette hypoth se.

10 Cependant,il n existe aucune confirmation d une atteinte vasculaireunique rendant compte de la majorit des dissections. Lafaible incidence des dissections cervicales spontan es, les tr srares observations histopathologiques, l impossibilit de r a-liser une biopsie de l art re concern e expliquent que la phy-siopathologie de cette affection reste myst est classique de classer les dissections cervicoc phaliquesen traumatiques et en spontan es . Les v nements trau-matiques pr c dent de quelques heures ou de quelques joursl apparition des premiers sympt mes. N anmoins, la dissec-tion survient dans la majorit des cas apr s un traumatisme mineur ou une activit un peu nergique impliquant lesmouvements de rotation ou de flexion/extension du cou.