Traitement des colites microscopiques - FMC-HGE

1 Traitement des colites microscopiques Abr viations cliniques principaux : la colite colla- CM : colites microscopiques g ne (CC) et la colite lymphocytaire L. BEAUGERIE. CL : colites lymphocytaires (CL). Les incidences des 2 types de CM (Paris). sont en en Europe de l'ordre de 2 4. CC : colites collag nes nouveaux cas pour 100 000 habitants MICI : maladies inflammatoires chroniques par an. Ces incidences ne sont que l - intestinales g rement inf rieures celles de la RCH Quelques l ments Les colites microscopiques (CM) sont et de la maladie de Crohn en France. du tableau clinique d finies [1-3] par l'association d'une La pr valence des CM (de l'ordre de diarrh e en g n ral chronique, d'un 0,15 cas pour 1 000 habitants pour les conna tre avant aspect habituellement normal de la CC comme pour les CL) est en revanche d'envisager le Traitement muqueuse colique en endoscopie 6 fois inf rieure celle des maladies (rarement un ryth me, exceptionnel- inflammatoires chroniques intestinales Presque une fois sur deux [6], la diar- lement des ulc rations), et d'une in- (MICI).

2 Ceci s'explique par le fait que rh e d'une CM est de d but aigu, flammation particuli re en microscopie jusqu' 90 % des CL [4] et 60 % des CC comme celui d'une gastro-ent rite , (encadr 1), dont le profil permet de [5] s' teignent avant le cap des 3 ans ce qui peut tre source d'errements dia- classer la CM en ses 2 types anatomo- d' volution. gnostiques pour le m decin g n ra- liste qui intervient le plus souvent en premi re ligne. Les selles de la CM sont Encadr 1 : Les quatre crit res diagnostiques histologiques des CM. fr quentes, aqueuses, imp rieuses et Deux crit res constants et communs aux deux types de CM (CC et CL) : r parties sur le nycth m re. On note L'alt ration de l' pith lium de surface [aplatissement des cellules qui deviennent la pr sence de selles nocturnes jusque cubo des, abrasion et d collement de l' pith lium, aspect d g n ratif de certaines dans 30 % des cas dans les s ries de cellules (vacuoles cytoplasmiques), diminution de la mucos cr tion, irr gularit s la litt rature [6], et une imp riosit des nucl aires, apoptose].

3 Selles extr me, source d'accidents d'in- L'infiltrat inflammatoire de la lamina propria par des lympho-plasmocytes m l s continence, jusque dans 60 % des cas des polynucl aires neutrophiles et osinophiles. [4]. Ces deux derniers l ments ren- Un crit re au premier plan dans la CL : l'hyperlymphocytose pith liale, qui atteint dent compte de l'impact psychologique souvent 30 40 % (N < 5 %), en sachant qu'une hyperlymphocyose moins marqu e et social souvent consid rable de la (de l'ordre de 20 %) est fr quente au cours des CC. maladie, m me si elle ne menace que Un crit re automatiquement classant dans la CC : l' paississement net (> 10 ,) de tr s rarement le pronostic vital, via la la bande collag ne sous- pith liale (N < 7 ), qui mesure souvent jusqu' 40-50 d perdition potassique. L' tat g n ral dans le c lon droit, l o l' paississement est maximal. Un paississement minime de lui-m me est conserv , en d pit d'une la bande collag ne (7 10 ) est possible au cours des CL.

4 Perte de poids faible moyenne, ob- serv e jusque dans 40 % des cas [4, 6]. Encadr 2 : Les pr -requis du Traitement Etre certain du diagnostic histologique. Les pr -requis du Traitement Avoir explor au moins biologiquement les autres causes de diarrh e statistiquement des CM (encadr 2). fr quemment associ es aux CM. Avoir tudi le r le potentiel dans la gen se de la CM de tous les traitements intro- duits chez le malade dans les 6 derniers mois. Etre certain du diagnostic histologique Ne pas tenir compte du type histologique (CC ou CL) dans la strat gie th rapeutique. Lorsque la conclusion du compte rendu histologique initial est incertaine et/ou Tir s part : Pr Laurent Beaugerie, Service de Gastroent rologie et Nutrition, H pital impr cise, il convient de demander une Saint-Antoine, 184 rue du Faubourg Saint-Antoine, 75571 Paris Cedex 12. nouvelle lecture l'anatomo-patholo- 157.. giste, comportant une num ration des Encadr 3 : Examens biologiques r aliser avant le Traitement de la CM pour ne pas m conna tre une cause associ e de diarrh e li e l'existence d'une autre maladie auto-immune.

5 Lymphocytes intra- pith liaux selon la technique de r f rence [7, 8] et une Examen biologique Maladie auto-immune explor e mesure de l' paisseur de la bande colla- TSH. g ne sous- pith liale, l o elle est Hyperthyro die (thyro dite, Basedow). maximum, dans la limite des chan- Vitamine B12 s rique Maladie de Biermer tillons biopsiques disponibles. Ac anti-gliadine (IgG, IgA) Maladie c liaque Ac anti-endomysium (IgA). Avoir explor Dosage pond ral des immunoglobulines au moins biologiquement les autres causes de diarrh e de pouvoir induire elles seules une d'amener le malade en r mission du- statistiquement fr quemment CM [7, 9], ou d'aggraver une CM pr - rable et de progresser dans l'escalade associ es aux CM existante [10]. Le tableau I indique les th rapeutique (cf. infra), en fonction Les CM sont consid r es par la plu- principales mol cules incrimin es ce de la r ponse individuelle du malade. part des auteurs comme des maladies jour [7, 9-37], en les classant par ni- M me si les essais th rapeutiques auto-immunes [1, 3].

6 A ce titre, elles veau de preuve d croissant, fond sur contr l s avec tirage au sort n'ont sont plus fr quemment associ es aux la m thode fran aise d'imputabilit port que sur la colite collag ne [40- autres affections auto-immunes que [38], adapt e au cas des colites [39]. 42], les taux de r ponses aux diff - ne le voudrait le simple hasard. Parmi Le pi ge que constitue le fait qu'il rents traitements dans le cadre d'une les maladies auto-immunes possible- s' coule habituellement plusieurs se- utilisation ouverte dans les grandes ment associ es, celles qui sont source maines (g n ralement 2 8 semaines s ries de CL [43] et de CC [6] sont du potentielle de diarrh e chronique peu- [7, 9], mais jusqu' 4 mois [9]), entre m me ordre (Tableau II). Enfin, le dia- vent tre d tect es par un bilan bio- le d but du Traitement responsable et gnostic de CC crase celui-ci de CL. logique (Encadr 3). Ainsi, le diagnostic le d but clinique de la CM, doit tre (encadr 1), d s lors que la bande colla- et le Traitement des causes de diarrh e bien connu des cliniciens.

7 G ne sous- pith liale est mesur e en associ es vitent le pi ge d'une appa- un point quelconque de la muqueuse rente r sistance au Traitement de la colique au moins sup rieure 10 . Ne pas tenir compte du type L' paississement de la bande collag ne CM, li e en fait la m connaissance histologique (CC ou CL) dans sous- pith liale est en moyenne plus d'une cause de diarrh e associ e. la strat gie th rapeutique marqu dans le c lon droit que dans Avoir tudi le r le potentiel le c lon distal, mais il est irr gulier Il existe de petites diff rences pid - d'un pr l vement l'autre, et, au sein dans la gen se de la CM miologiques et cliniques entre CL et de tous les m dicaments d'un m me pr l vement, d'un segment CM. Ainsi, il y a plus de fumeurs dans l'autre de l' pith lium de surface. introduits chez le malade la CC, et l' volutivit et la s v rit cli- dans les 6 derniers mois Ainsi, on peut toujours penser qu'une nique de la CC sont en moyenne un CL pr sum e est une CC m connue du Depuis les ann es 90, plus d'une di- peu sup rieures celles de la CL.

8 En fait de biopsies insuffisamment nom- zaine de mol cules ont t suspect es pratique th rapeutique, l'objectif est breuses, d'un examen incomplet des TABLEAU I biopsies, ou de la r alisation seule de M DICAMENTS DONT LA RESPONSABILIT A T EVOQU E biopsies sigmo diennes distales, qui DANS LA GEN SE DES CM permettent pourtant un diagnostic sen- Degr de responsabilit dans des cas individuels sible et sp cifique de CM [44, 45]. En de la litt rature, d'apr s les crit res fran ais M dicaments * R f rences pratique clinique, on retiendra donc d'imputabilit [38] adapt s aux CM [39] que chez un individu, il est important Quasi certaine Acarbose [30] de conforter histologiquement le dia- Cyclo3 Fort - Cirkan [7, 11, 16, 22, 28, 29, gnostic de CM, mais inutile d'accorder 31, 32] de l'importance une distinction Lansoprazole [9, 20, 37]. Sertraline [43] et cas personnels CL-CC, qui n'a pas d'implication th - Ticlopidine [14, 18, 19, 21, 35, 36] rapeutique individuelle.

9 Ranitidine [10]. Possible Carbamaz pine [25]. Cim tidine Daflon . [17]. [27]. L'objectif th rapeutique Modopar [33]. Ox torone [23] La diarrh e est d finie par l' mission Tardyf ron [12] quotidienne de plus de 3 selles par jour, Vinburnine [15] tr s molles liquides [46]. En r f rence Douteuse AINS [34] cette d finition, la r mission clinique * D nomination commune internationale dans le cas de principes actifs uniques, noms commerciaux dans d'une CM peut tre d finie par un le cas des associations. transit comportant au maximum 3 selles 158.. TABLEAU II Essai du Traitement EFFICACIT DES TRAITEMENTS DES CM DANS LE CADRE D'UNE UTILISATION. NON CONTROL E DANS LES GRANDES S RIES DE LA LITT RATURE symptomatique seul CL (s rie de 170 patients [43]) CM (s rie de 163 patients [6]) Le Traitement symptomatique est de mise d'embl e et pour tous les ma- Lop ramide (74) * 73 % ** (69) 71 %. lades. En l'absence d' tude prospec- Cholestyramine (14) 65 % (44) 59 %.

10 Tive avec tirage au sort, les grandes Sulfasalazine (14) 42 % (108) 34 %. s ries de CL [43] et de CC [6] font tat M salazine (31) 45 % (16) 50 %. Bud sonide (2) 100 %. d'une efficacit au moins partielle du Cortico des syst miques (15) 87 % (39) 82 %. lop ramide dans 70 75 % des cas, et Sous-salicylate de bismuth (22) 83 % de la cholestyramine dans 60 65 %. Azathioprine 6-MP (5) 20 % L'essai de cette derni re mol cule, que l'on peut associer au lop ramide, est lo- * Nombre de malades de la s rie chez lesquels la r ponse au Traitement a pu tre r trospectivement valu e. ** Pourcentage de r ponses partielles ou compl tes. gique, compte tenu de la possible ma- labsorption il ale des sels biliaires, plus fr quente au cours des CC que des CL. quotidiennes molles moul es. Cette d'une CM, d'envisager l'interruption [49, 50]. Il n'y a pas de donn es dans d finition a par exemple constitu le de tous les m dicaments introduits la litt rature sur l'effet du rac cado- crit re principal de jugement d'un des dans les 6 derniers mois, puisque tril, dont l'essai est aussi logique dans 3 essais contr l s avec tirage au sort qu'il peut s' couler au maximum un la CC, au cours de laquelle une com- valuant l'efficacit du bud sonide d lai de cet ordre entre le d but d'un posante s cr toire de la diarrh e a pu dans la CC [42].