Sigmoïdite diverticulaire: quand opérer ? - FMC-HGE

1 Sigmo dite diverticulaire : quand op rer ? La Diverticulose du C lon (DDC) est pouvant d border vers le flanc une anomalie anatomique, elle n'est gauche ou la r gion sus-pubienne ; D. LOISEAU. pas une maladie. transit intestinal normal dans 1/2 (Paris). La Maladie Diverticulaire (MDC) est 1/3 des cas. Sinon la diarrh e est l'ensemble des complications de la plus fr quente que la constipation. DDC: L'arr t des mati res et des gaz est observ dans 21% des cas ; raisons g ographiques ou de dispo- En France et en Occident, la DDC est fi vre 4/5 fois ; nibilit . Les signes de DA doivent localis e principalement sur le c lon signes urinaires sans infection uri- donc tre connus des chographistes : sigmo de : ceci a une double cons - naire. paississement hypo chog ne de la quence pour ses 2 principales compli- paroi colique (image en cible sur cations : BIOLOGIE les coupes transversales), hypo- la Diverticulite Aigu (DA), la plus syndrome infectieux bact rien : p ristaltisme.

2 L'ECT r alis e par un fr quente. On parle de diverticulite hyperleucocytose polynucl aires ; chographiste entra n [8] permet sigmo dienne ou plus couramment syndrome inflammatoire: l vation donc le diagnostic positif de DA, le de sigmo dite diverticulaire ;. de la CRP plus importante que la diagnostic diff rentiel avec une af- l'H morragie Diverticulaire, plus rare fection gyn cologique ou urolo- VS. car compliquant essentiellement les gique, le diagnostic de gravit . diverticules des c lons droit et trans- ENDOSCOPIE. (abc s). verse. La coloscopie n'a pas sa place dans l'exploration d'une DA Lorsque des cir- Scanner abdomino-pelvien (TDM) : La chirurgie ne concerne que la MDC. constances trompeuses la font r aliser il est l'examen de r f rence [9]. Le Elle est discut e avec 2 objectifs : (dans l'enqu te annuelle de la SFED, remplissage de la lumi re colique curatif pour le traitement des com- par de l'air ou un lavement aux hy- plications, imm diates ou retard es ; pr s de 20 % des DDC diagnostiqu es sont dites compliqu es [2]), elle montre drosolubles am liore la technique.

3 Prophylactique pour pr venir une Les signes de DA [10] doivent tre alors d me de la paroi, bombement r cidive de DA associ s au moins un diverticule : sous-muqueux, parfois pus sourdant densification ou infiltrat de la [3]. graisse p ri-colique ;. Diagnostic de DA IMAGERIE paississement des m sos (l' pais- non compliqu e ASP : il n'apporte des arguments sissement de la paroi colique n'est que pour les formes compliqu es. pas consid r e par tous comme un Le diagnostic tay de DA est indis- Lavement aux hydrosolubles : il est signe de DA). pensable pour traiter efficacement une pouss e, d cider d'un geste instru- l'examen de r f rence de la DDC, mental ou chirurgical Cependant, les pas de la DA [4]. Le diagnostic est souvent circonstances de survenue et les signes Echographie (ECT) : elle n'est pas difficile trompeurs le rendent souvent difficile. l'examen de r f rence compte tenu de ses limites techniques (pr sence RISQUE DE DIAGNOSTIC PAR D FAUT.)

4 De gaz, ob sit ) et de son caract re EN L'ABSENCE D ' L MENT D ' ORIENTATION. Le diagnostic positif classique est celui d'une appendicite op rateur-d pendant [5-7]. Cepen- DIAGNOSTIQUE. gauche [1] dant, elle est un examen de d - DDC inconnue au moment de la brouillage des syndromes abdomi- 1re DA dans 79 % des cas (87 % pour CLINIQUE naux, surtout chez la femme ou les moins de 50 ans) [1] ;. douleur spontan e ou provoqu e de lorsque la DDC est m connue et en survenue chez des patients sans la fosse iliaque gauche (FIG) mais cas de TDM inaccessible pour des ant c dent digestif : transit intes- tinal habituellement normal (60 %). Tir s part : D. Loiseau, 50, avenue de la Motte-Picquet, 75015 Paris. [1], aucun trouble digestif le mois 133.. (50 %) ou l'ann e pr c dents (75 %) Signes d'imagerie de gravit positive significative d'une volution [11] ; compliqu e [34]. signes discrets ou absents : le dia- ASP : AU TOTAL. gnostic de DA sera finalement port Niveaux hydro-a riques traduisant Si l'on d finit la gravit d'une DA par par la TDM chez des patients dont un syndrome sub-occlusif.

5 La n cessit d'un geste th rapeutique seulement 77 % avaient une tem- Pneumo-p ritoine r v lant une per- (chirurgical ou instrumental) durant la p rature >37,5 et 50 % une hyper- foration. 1 re hospitalisation, en dehors des leucocytose >11000/mm3 [12]. TDM (ou d faut ECT) : sont pr dic- tableaux chirurgicaux d'embl e, les RISQUE DE DIAGNOSTIC PAR EXC S tifs d'une volution compliqu e [9] facteurs pr dictifs ind pendants sont EN L'ABSENCE DE SP CIFICIT (c'est- -dire chec du traitement m - les crit res TDM de gravit et la prise DES SYMPTOMES CLINIQUES dical instaur lors d'une premi re hos- habituelle de cortico des l'ann e pr - Plus d'une fois sur deux le diagno- pitalisation ou, distance, diverticu- c dente (poster JFPD 2004 Loiseau D). stic de DA suspect cliniquement lite persistante ou r cidivante), la n'est pas confirm par la TDM [13] ; pr sence en plus des signes de DA : Un tiers des patients op r s d'une d'un abc s ; quand op rer ?

6 DA sans TDM pr alable ne pr sen- et/ou d'air ou de produit de contraste tait pas d'inflammation. en dehors de la lumi re colique. Il faut distinguer les gestes curatifs et RISQUE D'ERREURS DIAGNOSTIQUES prophylactiques. EN PR SENCE D' L MENTS D'ORIENTATION Circonstances de gravit . DIAGNOSTIQUE TROMPEURS Chirurgie vis e curative Topographie atypique des symp- M DICAMENTS. Le stade volutif et la pr cocit dia- t mes ou de la localisation de la DA Des m dicaments peuvent augmenter gnostique sont d terminants pour faisant poser, par exemple, le dia- le risque de complications ou leur gra- l' volution et le pronostic per et post- gnostic d'appendicite aigu et op rer vit , directement ou par le biais du re- op ratoire. La classification macro- ind ment [14]. tard diagnostique [16-19]. On parle scopique de Hinchey montre en effet Signes urinaires (br lures miction- alors de m dicaments diverticulo- les r sultats suivants (cf. tableau) [35] : nelles, dysurie ) orientant vers d'au- toxiques.

7 Tres diagnostics. P RITONITE. Cortico des : les complications sont parfois diagnostiqu es au stade de L'indication en urgence ne se discute perforation [20, 21], le retard dia- pas, avec ou sans TDM. Seule la m - thode est discut e entre l'ex r se d'em- Diagnostic de gravit gnostique tant li au mode volutif bl e avec colostomie terminale (type ab tardi [22]. Si ces complications d'une DA surviennent habituellement dans le Hartmann) ou la suture et drainage au cadre de corticoth rapies prolon- contact sans ex r se avec colostomie La gravit d'une DA est li e ses com- g es, elles concernent parfois des d'amont [36, 37]. plications : cures courtes [21]. ABC S. Imm diates : abc s et p ritonite ;. AINS : Les malades hospitalis s pour Clinique : une masse est rarement Retard es : st nose et fistule ; une MDC consomment plus d'AINS per ue la palpation ou aux tou- Impr visibles : r cidives. que des sujets t moins [23, 24]. La chers pelviens.

8 Consommation d'AINS est corr l e . Imagerie (TDM ou ECT) montre : Signes cliniques de gravit des formes plus s v res de DA : per- l'abc s lui-m me (taille, situa- forations [25] ou st noses [26]. D'embl e, ce sont les signes d'ab- tion ) ;. Immunosuppresseurs : des formes les rapports avec les organes voi- domen chirurgical : intensit crois- graves, d'embl e perfor es, l' vo- sins ;. sante de la douleur, naus es, vo- lution parfois mortelle sont rappor- l'accessibilit pour un ventuel missement, contracture, arr t des t es particuli rement apr s trans- drainage percutan . mati res et des gaz, douleur au tou- plantation r nale [27-30]. cher rectal (poster JFPD 2004. Loiseau D), parfois, la palpation GE Facteurs pr dictifs de l' volution [12]. d'une masse abdominale. L' ge jeune (<50 ans) est un facteur Abc s pelviens mal limit s : A la 48e heure, sont pr dictifs de pr dictif d' volution compliqu e d'une l' chec d'un traitement m dical : DA [31-33].

9 Cependant, sa valeur in- risque d' volution d favorable (rup- l'apparition / persistance / aggra- d pendante reste confirmer. En effet, ture et p ritonite en 2 temps) ;. vation de la douleur abdominale, apr s stratification en fonction des cri- n cessit d'un geste chirurgical lors d'une d fense, d'une masse de la t res TDM de gravit [9], plus fr quents de la m me hospitalisation : FIG, d'un arr t des mati res et des chez les patients de moins de 50 ans, si possible pr c d d'un drainage gaz [15]. l' ge seul n'a plus de valeur pr dictive percutan qui pourra retarder l'op - 134.. Classification de Hinchey [35] favorable : en 1994, le travail initial de Stade L sion Mortalit Effectifs Farmakis notait parmi une s rie de 120. postop ratoire patients, la mort de 10 d'entre eux lors Stade 1 Abc s/phlegmon 0% 17/136 patients d'une r cidive de DA dont 9 patients Stade 2 Abc s pelvien 4,1 % 23/136 parmi ceux qui n'avaient t op r s cloisonn lors ou apr s une DA [41].

10 Il est n - Stade 3 P ritonite purulente 20,3 % 51/136 cessaire aujourd'hui de reconsid rer Stade 4 P ritonite 45,1 % 28/136 ces r sultats, la critique m thodolo- stercorale gique retrouvant d'importants biais : travail r trospectif, sans tape TDM. ration et permettre sa r alisation en lisation de la TDM, pose cette ques- diagnostique, d cision initiale d'op rer 1 temps ; tion toujours d'actualit . En effet, il non-al atoire, nombre lev de pa- sinon r section imm diate sans y tait d couvert, chez pr s d'un tients perdus de vue , d c s de cause r tablissement de la continuit avec tiers des patients op r s distance n cessit d'un 2e temps op ratoire). d'une DA, un abc s sur la pi ce de Plus utile car plus rigoureux, un r - Abc s m socoliques de petite taille : colectomie. Cette question est cent travail ne note lors de ces r ci- possibilit d' volution favorable ; confort e par le fait que les r ci- dives, aucun d c s ni aucune inter- chance de r gression sous traite- dives surviennent : vention chirurgicale d'urgence [34].