1) Topographie de la douleur - issartel.org

1 ESO RHUMATOLOGIE PLAN DE COURS D TAILL HANCHE Rhumatologie Delphine Dutheil et Dr jm Issartel 1 HANCHE DOULOUREUSE Remarque : les articulations les plus touch es par les rhumatismes sont l paule, la hanche, le genou ++ et le rachis +++ : lorsque les douleurs sont diss min es au sein du squelette axial, il faut craindre des m tastases. En revanche, les m tastases sont rares dans le squelette p riph rique. Une histoire vraie : En montant en avion Nice, tout va bien. A Orly : la patiente bo te, puis Paris elle ne peut presque plus marcher : prudence du fait de l volution tr s rapide. Examen clinique et para clinique : - Hanche algique la mobilisation, ganglions durs dans l aine - Scintigraphie osseuse positive, hyperfixation diss min e dans le squelette - IRM positive structure osseuse h t rog ne - Biopsie osseuse affirme la pr sence de m tastases.

2 - Remarque: si micro-traumas sur les m tastases micro-fractures sur le cotyle douleur intense et impotence absolue. Ost opathie reconnue, les patients consulteront directement l ost opathe : imp rativement le diagnostic m dical doit pr c der le diagnostic ost opathique COMPETENCE INDISPENSABLE I DIAGNOSTIC POSITIF 1) Topographie de la douleur : - Aine le plus souvent - Irradiation ant ro-interne jusqu au genou - Genou seul, c est un pi ge - Fesse avec parfois Pseudo-sciatique qui ne d passe pas le genou - Grand trochanter ou r tro trochant rienne avec parfois des irradiations vers le genou - douleur obturatrice interne - On peut avoir 2, 3 ou toutes les douleurs la fois mais en g n ral l une d entre elles est pr dominante. Remarque : * La douleur trochant rienne ressemble la douleur de tendinite du moyen fessier.

3 La tendinite du moyen fessier est la fois un diagnostic diff rentiel et parfois elle est associ e la pathologie de la hanche (coxarthrose souvent). * La douleur fessi re descend parfois en arri re de la cuisse, on parle alors de pseudo-sciatique. *Les spasmes du pyramidal provoquent des fausses sciatiques qui rarement descendent jusqu au pied. Dans n importe quelle pathologie de la hanche, le pyramidal peut se contracter, alors il y a compression du sciatique et des irradiations descendantes. 2) Impotence fonctionnelle : Le PM : p rim tre de marche, s asseoir sur les toilettes, enfiler ses chaussettes ESO RHUMATOLOGIE PLAN DE COURS D TAILL HANCHE Rhumatologie Delphine Dutheil et Dr jm Issartel 2 3) examen clinique : - Tr s souvent limit e en amplitude : * active * passive (+++, plus facile examiner) - Atrophie de la cuisse ( peu fr quente sauf la tuberculose de hanche qui donne une amyotrophie importante) utilit du m tre de couturi re.

4 - Boiterie fr quente mais les patients s en plaignent peu. - Palpation / sym trique : on recherche des points douloureux en avant, sur le grand trochanter, en arri re sur le pyramidal, palpation du tendon du moyen fessier et du petit fessier. On recherche aussi des ad nopathies et, debout, une hernie la toux. - Flexum de hanche et RE debout et allong (attitude antalgique spontan e) 4) Radio : Face debout + faux profil de Lequesne : les p les de hanche ne se superposent pas l une sur l autre donc c est un faux profil. Interlignes :pas facile interpr ter parce qu ils sont d paisseur variable selon les patients (de 3 5 mm).G n ralement plus large en externe qu en interne examen comparatif gauche /droite. Os sous-chondral : si c est de l arthrose : os sous-chondral densifi dans la zone portante +++. Sa densification se fait l o se trouve le poids dans la partie sup +++.

5 Quand le cartilage souffre, l os sous-chondral se densifie cela cr e un soutien l o le cartilage est faible, dans les zones de pression et d amincissement du cartilage. Cotyle et ses angles : souvent dysplasique donc pb depuis la naissance insuffisance cotylo dienne (insuffisance de couverture externe + obliquit du toit exag r e) T te et sph ricit : taille, forme de la t te, sph ricit parfois diminu e (exemple des coxarthroses et coxa plana) ( sommet de la t te d form , aplati). Dans le cas de l ost on crose aseptique, la partie sup pr sente un m plat. Grand trochanter : calcification (exprime la souffrance du tendon, calcification qui peut tre asymptomatique). Ce n est pas la calcification dans le tendon qu il est douloureuse. Col et fracture : chez les personnes g es, fractures de col (+++). Certaines de ces fractures se font en 2 temps : - La personne tombe, douleur , boite mais radio normale en g n ral les radios ne montrent pas les fractures non d plac es : pas d intervalle entre les 2 os (pendant les 15 premiers jours comme dans les cas de fractures de fatigue).

6 Puis la personne d place les deux fragments et la fracture devient visible la radio accompagn e de l impotence totale. ESO RHUMATOLOGIE PLAN DE COURS D TAILL HANCHE Rhumatologie Delphine Dutheil et Dr jm Issartel 3 - L architecture de l os mieux visibles au scanner qu la radio. M me si le trait de fracture n est pas visible, on voit , apr s 10 15 j , une d min ralisation des berges fracturaires) Remarque : Fracture consolid e = trait blanc et fracture d plac e = trait noir l sion lytique : - on recherche obstin ment une lyse, parfois difficile voire, en g n ral m tastatique ou My lome l sion condensante une condensation du bassin peut r v ler : * maladie de Paget surtout si la ligne innomin e est condens e * m tastase de cancer de la prostate * un banal lot condensant b nin une condensation d une lombaire : vert bre d ivoire peut r v ler : *une m tastase *un lymphome * une infection de la vert bre Remarque : l IRM montre tr s mal le cartilage mais tr s bien les ligaments.

7 5) Diagnostic diff rentiel : Radiculalgie : * L3 L4 cruralgie * L5 S1 sciatique M ralgie = cruralgie paresth sique : Touchant le nerf f moro-cutan (uniquement sensitif). Le nerf se trouve trangl entre les 2 pines iliaques (notamment si prise de poids) ; (le ligament se scl rose un peu). Cela se traduit par une douleur la face ant ro-lat rale de cuisse avec une sensation de moins bonne sensibilit . Probl me au niveau du pubis, articulation sacro-iliaque ou lombaire (articulation post) : par tendinite des adducteurs qui se r percute sur l os (IRM +++ hyposignal au niveau osseux) (une pathologie sacro-iliaque particuli re qui donne des fessalgies qui peuvent irradier la face post de la cuisse : arthrite inflammatoire des SI : maladie sp cifique = arthrite bilat rale rhumato de = pelvi-spondylite commence toujours radiologiquement par une arthrite bilat rale) Syndrome de Maigne : *Articulaire post de la r gion D12 L1 qui irrite le nerf qui va jusqu la fesse douleur la plus intense la fesse alors que l irritation se trouve au niveau de D12 L1 Autres douleurs en rapport avec les rameaux post et articulaires post.

8 *Articulaire des niveaux sous-jacent L1 2 3 douleur lat rale et ant rieure *L5 S1 douleur type sciatique, possibilit d irradiation jusqu au talon ESO RHUMATOLOGIE PLAN DE COURS D TAILL HANCHE Rhumatologie Delphine Dutheil et Dr jm Issartel 4 H matome du psoas : ( sous anti vitamine K) chographie, TDM, scanner. Il peut donner une cruralgie par compression du N crural dans la gaine du psoas. Os du bassin : Ces os sont examiner ind pendamment de l articulation coxo-f morale. - tumeur osseuse primitive, m tastases, my lome - Fractures, fissures de fatigue - Ost ite (infectieuse ++), - Paget (scintigraphie IRM) coxarthrose pag tique. Elle est souvent symptomatique lorsqu elle touche une articulation - ost omalacie - Atteinte des sacro-iliaques, arthrose, arthrites Douleurs visc rales projet es du petit bassin et de la fesse et r nales - Art rite = claudication d effort (tr s rare) : fr quente dans le mollet, rare dans la hanche.

9 Remarques : *Devant une douleur de hanche, l IRM montre tr s bien l d me osseux Gado (produit d injection qui modifie les contrastes sensibilise l IRM) Le Gado fait dispara tre l d me simple, ce qui permet de voir si une pathologie est sous-jacente l d me. *Fracture du col chez les personnes g es : D placement parfois dans un deuxi me temps Impotence absolue Raccourcissement RE M me si pas de trait la radio, craindre les fractures non d plac es. Scintigraphie : toujours image importante au niveau de la vessie produit limin par les urines. 6) Diagnostic tiologique : a) Sans inflammation : VS et CRP normales , causes fr quentes : - Trauma - Coxarthrose : tr s fr quente - Ost on crose aseptique de la t te f morale = ONATF - Maladie de Paget - Tendinite du moyen fessier : tr s fr quente, souvent signe associ d une autre pathologie (coxarthrose ++) VS et CRP normales causes rares: - Chondromatose + ost ochondromatose - Algodystrophie ESO RHUMATOLOGIE PLAN DE COURS D TAILL HANCHE Rhumatologie Delphine Dutheil et Dr jm Issartel 5 - Spasmes du pyramidal : qui peut s accompagner de fausses sciatiques - Pathologie du bourrelet gl no dien - Tumeur de la synoviale : Synovialome - Synovite villonodullaire - Dystrophie de croissance * coxa plana = ost ochondrite * coxa retrorsa= piphysiolyse - Ost ome ost o de.

10 Tumeur b nigne avec sensibilit l aspirine b) Avec inflammation : - Coxite rhumato de PR - Coxite de la SPA - Coxite infectieuse germes banals - Coxite infectieuse bacille de Koch = coxalgie - Coxite microcristalline (CCA, Hydroxyapatite) II LES COXARTHROSES 1) Signes fonctionnels : la douleur - Inguinale +++ - Trochant rienne ++ - Fessi re + - Obturatrice + - Gonalgie isol e 2) Irradiations : jusqu au genou maximum - Face ant de cuisse - Face lat de cuisse - Face post de cuisse - Face interne de cuisse 4444 PSEUDO RADICULAIRES 4444 GONALGIE ISOLEE 3) Horaire : m canique - D rouillage matinal bref douleur aux 1ers pas - Augmentation de la douleur la marche - Diminution de la douleur au repos - Pas de douleur nocturne (contrairement aux pathologies inflammatoires).