DIAGNOSTIC D'UNE HANCHE DOULOUREUSE - …

1 DIAGNOSTIC D'UNE HANCHE DOULOUREUSE Reproduit pour l SO RHUMATOLOGIE 1/5 Il est en r gle facile parce qu il s agit le plus souvent d une coxarthrose que l on reconna t sur la radio simple. Il faut n anmoins savoir qu une douleur de HANCHE ne correspond pas toujours une atteinte de la coxo-f morale et que des arthropathies autres que l arthrose peuvent tre en cause. DIAGNOSTIC POSITIF C est reconna tre l origine articulaire de la douleur. Ce n est pas toujours vident puisque par exemple aux USA environ 10% des proth ses sont pos es sur des hanches normales. Le DIAGNOSTIC repose sur un ensemble d arguments : 1. Topographie de la douleur : Evocatrice : * douleur du pli de l aine, irradiant souvent la face ant ro-interne de la cuisse vers le genou (et pas en dessous du genou). Moins fr quente et moins vocatrice : * isol e au niveau du genou * sur le grand trochanter ou la fesse * face post rieure de la cuisse, simulant une sciatique 2.

2 Des signes d examen clinique * Limitation DOULOUREUSE des mouvements de la HANCHE * Flexum de HANCHE , distinguer d un pseudo-flexum par flexum du genou, d un Las gue permanent et d un psoitis. * Syndrome clinostatique : impossibilit de soulever le membre inf rieur tendu chez un sujet en d cubitus dorsal. * Atrophie de la cuisse sans modification du r flexe rotulien * Boiterie 3. La radiographie du bassin de face. C est l tape principale du DIAGNOSTIC . Le plus souvent elle montre des l sions de la coxo-f morale qui permettent le DIAGNOSTIC tiologique. DIAGNOSTIC D'UNE HANCHE DOULOUREUSE Reproduit pour l SO RHUMATOLOGIE 2/5 Ou bien elle montre des l sions osseuses du cotyle, du f mur ou d une branche pubienne : Fracture, l sions lytiques ou condensantes g n ralement m tastatiques. DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL Il ne se pose que si la radiographie est normale.

3 Il faut alors, pour orienter correctement les examens compl mentaires, discuter les possibilit s suivantes : * La simple irradiation d une arthrose lombaire (des articulaires post rieures en particulier). * Une sciatique, une cruralgie ou une m ralgie paresth sique (atteinte du f moro-cutan avec hypoesth sie et paresth sie du bord externe de la cuisse) * Une tumeur du petit bassin ou de la fesse. * Une l sion osseuse d celable seulement par la scintigraphie ou l IRM. Une art rite (rare). DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE * Il est g n ralement fait sur la clinique et la radiographie simple, compl t es au besoin par des examens biologiques et une ponction articulaire. * La liste des possibilit s est limit e : (1)coxarthrose, (2)coxite, (3)ost on crose aseptique de la t te f morale, (4) tendinite du moyen fessier, (5)algodystrophie, (6)tumeurs synoviale ( chondromatose, synovite villonodulaire h mopigment e, synovialosarcome).

4 * Si la radiographie est normale, le DIAGNOSTIC reposera sur l IRM qui est l examen de choix et qui tend remplacer la scintigraphie suivie de la tomodensitom trie. L arthrographie n a plus d int r t aujourd hui. La biopsie synoviale sous arthroscopie ou arthrotomie est rarement n cessaire. A. La coxarthrose Le DIAGNOSTIC repose sur la radiographie simple (en s assurant qu il s accorde avec la clinique et la biologie car la coxarthrose est banale et peut tre asymptomatique). Le clich montre la coxarthrose, son stade volutif, la topographie du pincement et ventuellement des l sions favorisantes (dysplasie et subluxation, protrusion ac tabulaire, s quelle d piphysite ou d piphysiolyse, ) Une radiographie simple normale permet d liminer une coxarthrose. DIAGNOSTIC D'UNE HANCHE DOULOUREUSE Reproduit pour l SO RHUMATOLOGIE 3/5 La seule exception cette r gle est la coxarthrose destructrice rapide o la radio peut tre normale au d but.

5 Le tableau clinique est celui d une coxite , avec m me souvent une l g re l vation de la VS et de la CRP. L IRM montre alors un panchement articulaire qui se r v le m canique la ponction, ce qui permet le DIAGNOSTIC . (CDR) B. Coxite * Le DIAGNOSTIC est le plus souvent vident car la coxite survient dans le cadre d une polyarthrite rhumato de ou d une spondylarthropathie connue. * Le probl me n existe que pour une coxite isol e. On la reconna t sur les douleurs inflammatoires, ventuellement la fi vre et les frissons, l l vation de la VS et la CRP, la radiographie qui montre le pincement articulaire diffus ou sup ro-interne, l ost oporose piphysaire avec ventuellement rosions et g odes osseuse et avec la ponction articulaire qui montre un liquide inflammatoire. * Si la radiographie est normale : l arthrite ne peut tre affirm e que par la ponction articulaire pr c d e d une chographie ou d une IRM pour visualiser l panchement.

6 * S il s agit d une coxite infectieuse, le contexte, la bact riologie du sang et du liquide synovial sont g n ralement suffisants. * Dans les autres cas il s agit soit d une tuberculose soit d un rhumatisme inflammatoire chronique d butant. Le DIAGNOSTIC peut tre fait avec la biologie ( Latex et Waaler Rose, anticorps anti-nucl aires, recherche de BK dans crachats et urines), la radio des poumons et l aspect des sacro-iliaques. Dans le cas contraire, la biopsie synoviale sera n cessaire. C. L ost on crose aseptique de la t te f morale (ONA). C est une n crose osseuse isch mique du pole sup rieur de la t te f morale. On la reconna t sur la radiographie simple : l os n cros prend un aspect condens tr s difficile voir sur la radio au d but. Il se s pare de l os sous-chondral donnant un aspect en coquille d oeuf tr s caract ristique.

7 L affaissement du s questre osseux entra ne un aplatissement localis du contour de la t te f morale et un largissement localis e de l interligne articulaire. La n crose entra ne soit une arthrose secondaire soit plus rarement une volution destructrice rapide. Au d but, les signes radiographiques peuvent tre absents ou tr s difficile affirmer. On fait alors le DIAGNOSTIC sur l IRM qui montre un signal sp cifique, et qui a remplac le scanner pr c d ou non d un scintigraphie (cette derni re montrait une hyperfixation de la HANCHE avec parfois une zone centrale hypofixante vocatrice). DIAGNOSTIC D'UNE HANCHE DOULOUREUSE Reproduit pour l SO RHUMATOLOGIE 4/5 Les signes cliniques sont ceux d une arthrose avec parfois un d but pr cis correspondant la fracture du s questre. Il n y a pas de signes biologique particulier.

8 * L ONA peut tre primitive ou secondaire ( thylisme, corticoth rapie, fracture et luxation de HANCHE , radioth rapie, maladie des caissons, dr panocytose, maladie de Gaucher). La pathog nie est mal connue : embols graisseux ou compression de la microcirculation par m taplasie adipeuse de la moelle osseuse. * Le traitement est celui de la coxarthrose. A un stade tr s pr coce, certains utilisent un forage du s questre travers le col f moral. D. La tendinite du moyen fessier (ou trochant rite ou p riarthrite de HANCHE ) * Elle se traduit par une douleur au niveau du grand trochanter, pouvant irradier vers la face externe de la cuisse, augment e par la marche (escaliers surtout), le d cubitus lat ral, l abduction forc e. * La mobilit de la HANCHE est normal, parfois DOULOUREUSE . * La radiographie est normale ou montre une calcification au niveau du grand trochanter.

9 * Pas de signe biologique d inflammation. * L infiltration avec un corticoide retard, sur le point douloureux, apporte la gu rison qui est toujours favorable en quelques mois. * Possibilit de bursite aigu simulant une coxite avec l vation de la VS. E. Algodystrophie * Rare au niveau de la HANCHE . Idiopathique ou sur traumatisme ou grossesse. * Elle se manifeste par des douleurs plus ou moins vives, causant une impotence et une boiterie importantes contrastant avec un faible enraidissement de la HANCHE . * Le DIAGNOSTIC repose (1) sur la radiographie simple qui montre une ost oporose souvent impressionnante de l piphyse f morale sans pincement de l interligne, et (2) une VS normale. * Au d but la radio est souvent normale. Le DIAGNOSTIC est alors fait sur l IRM qui montre un signal assez sp cifique (et l absence d autres causes possibles).

10 Elle remplace la scintigraphie (hyperfixation) suivie du scanner. * Elle gu rit sans s quelle en 2 6 mois. ( OU 3 ANS) DIAGNOSTIC D'UNE HANCHE DOULOUREUSE Reproduit pour l SO RHUMATOLOGIE 5/5 F. La chondromatose synoviale (ou ost ochondromatose) * C est une m taplasie cartilagineuse puis osseuse de la synoviale, avec des nodules qui tombent dans la cavit articulaire et finissent par engendrer une arthrose. * Tr s rare, Elle se manifeste chez l adulte jeune par des douleurs m caniques avec des pisodes de blocage. * Sa cause est inconnue. Il n y a pas de signes biologiques inflammatoires ou autres. * La radiographie est normale ou montrent un chapelet de chondromes ossifi s. * Quant la radio est normale, le DIAGNOSTIC est fait par l IRM ou le scanner arthroscanner, rarement par la biopsie synoviale. * Le traitement est d abord symptomatique (avec des infiltrations intra-articulaires de corticoide), puis chirurgical avec la synovectomie ou la proth se.