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1 10 Diagn stico y tratamiento de la enuresis nocturnaLuis Miguel Rodr guez Fern ndez1 Salvador Gracia Manzano21 Unidad de Nefrolog a Pedi trica Servicio de Pediatr a. Hospital de Le n2 Nefrolog a Pedi trica. Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca. Murciadeben producirse a una edad socialmenteinaceptable. Se consideran los 5 a os comoedad inapropiada, ya que en nuestra socie-dad se espera que para entonces ya se hayaalcanzado completamente el control vesicalnocturno2; aunque ser a posible admitir laedad de 6 a os en los varones porque suelenalcanzar m s tarde el control nocturno delesf nter vesical4. Frecuencia necesaria para el diagn stico:No existe consenso en la literatura sobre lafrecuencia de noches con escapes de orinanecesaria para decir que un ni o presentaenuresis (dos noches/semana, una no-che/semana, dos noches/mes y como m saceptada, al menos 4 noches por mes).

2 Pare-ce sensato individualizar cada caso a la re-percusi n que los episodios tengan sobre elni o y su familia. Una noche mojada al mesparece inaceptable para ni os mayores yadolescentes2,4. EPIDEMIOLOG A ( Con qu frecuencia se presenta? Qu evoluci n podemos esperar?)Prevalencia:La prevalencia de la enuresis guarda una re-laci n muy directa con los criterios diagn s-ticos utilizados, pero podemos decir que estetrastorno afecta en nuestro medio al 10-13% de los ni os de 6 a os y al 6-8% de losde 10 a os3,5. La enuresis ser primaria en elTERMINOLOG A ( A qu llamamos enuresis nocturna y qu tipos existen? )Recomendaciones del Comit de estanda-rizaci n de la Sociedad Internacional dela Continencia en Ni os (ICCS)1:Enuresis: Incontinencia urinaria intermi-tente que se produce durante el sue o.

3 Estet rmino debe seguir utiliz ndose cuandoexiste adem s incontinencia urinaria diurnay/o est n presentes otros s ntomas del tractourinario inferior. Enuresis nocturna es unsin nimo que puede usarse para aumentar laclaridad de la definici monosintom tica: E nuresis en unni o que no tiene ning n otro s ntoma de v asurinarias no monosintom tica: E nuresis enun ni o con otros s ntomas de v as urinarias ba-jas(Incontinencia diurna, Urgencia miccio-nal, Polaquiuria).Enuresis primaria: Enuresis en un ni o quenunca ha permanecido previamente seco por lanoche durante un periodo de, al menos, secundaria: E nuresis en un ni o queha permanecido previamente seco por la nochedurante un periodo de, al menos, seis necesaria para el diagn stico:Para que pueda establecerse el diagn sticode enuresis, los escapes nocturnos de orina117 Protocolos Diagn stico Terape ticos de la AEP: Nefrolog a Pedi trica Asociaci n Espa ola de Pediatr a.

4 Prohibida la reproducci n de los contenidos sin la autorizaci n actualizados al a o 2008. Consulte condiciones de uso y posibles nuevas actualizaciones en Existencia de polidipsia y/o polifagia Volumen de orina emitida en las mic-ciones (poliuria o micciones escasas) Caracter sticas del "chorro" miccional Capacidad de retenci n y presencia deincontinencia urinaria diurna Existencia de disuria, polaquiuria o ur-gencia miccional Hematuria o cl nica liti sica previa Presencia de estre imiento y/o enco-presis Historia de cefalea, convulsiones o au-senciasb) Informaci n sobre las caracter sticas de laenuresis: Primaria o secundaria Constante o en episodios irregulares Frecuencia de noches con episodios deenuresis N mero de episodios cada noche Hora a la que se producen los episo-dios enur ticos Respuesta cuando los padres levantanal ni o a orinar durante la noche Facilidad para despertar con los episo-dios enur ticos y otros est mulosc) Informaci n sobre la presencia de facto-res favorecedores: Antecedentes familiares de enuresis Caracter sticas de la familia Conflictos familiares Nacimiento de un hermano o falleci-miento de un familiar80% de los ni os y monosintom tica en el90% de los casos6,7.

5 En Espa a se estima queexisten m s de sujetos con enuresisnocturna y que un pediatra deber atender am s de 50 enur ticos en cada cupo de os de entre 5 y 14 a enuresis nocturna tiene una prevalencia1,5 a 2 veces mayor en los varones que en lasmujeres y sucede as en todas las edades has-ta la pubertad, aunque esta desigualdadtiende a disminuir a partir de los 8-10 a n parece, aunque algunos estudiosson discrepantes, que este trastorno es algom s frecuente entre orientales e individuosde raza n:Cuando se realizaron seguimientos a largoplazo de sujetos enur ticos, se observ unatasa de remisi n espont nea de un 15%anual; pero a la vez que disminuye la preva-lencia, aumentan la frecuencia y la severi-dad de los episodios enur ticos.

6 Este proble-ma puede persistir en la edad adulta hasta enel 2% de los N DIAGN STICAA namnesis:( Qu datos de la historia cl nicason necesarios para descartar patolog a org ni-ca y cu les son tiles para tomar decisiones res-pecto al tratamiento?)La valoraci n del ni o enur tico debe co-menzar con una anamnesis cuidadosa por-que la propia encuesta puede ser la primeramedida terap utica. A continuaci n, pre-sentamos en varios apartados la informa-ci n que es preciso obtener de los ni os quepresentan este trastorno8:a) Informaci n sobre la presencia de patolo-g a org nica:Diagn stico y tratamiento de la enuresis nocturna118 Asociaci n Espa ola de Pediatr a. Prohibida la reproducci n de los contenidos sin la autorizaci n actualizados al a o 2008.

7 Consulte condiciones de uso y posibles nuevas actualizaciones en hora de establecer las opciones de f sico: ( E xisten alteraciones en elexamen f sico que nos pueden orientar sobre lapresencia de patolog a org nica como causa dela enuresis? )Una exploraci n f sica meticulosa aporta in-formaci n sobre distintas patolog as org ni-cas que pueden cursar con el s ntoma enure-sis . Debe prestarse especial atenci n a8: Peso y talla. Un retraso en la tallaacompa a con frecuencia a la insufi-ciencia renal cr nica y a otros trastor-nos nefrourol gicos que cursan conpoliuria. Presi n sangu nea. Numerosas nefropa-t as y uropat as se acompa an de hi-pertensi n arterial.

8 Genitales y regi n lumbosacra. Altera-ciones en esas regiones pueden acom-pa arse de malformaciones urol gicas. Cambio de domicilio o de colegio Hospitalizaci n Influencia del fr o, vacaciones escola-res u otras circunstancias externasd) Informaci n sobre la actitud de los padresante la enuresis: Tentativas terap uticas previas y resul-tados Especialista que ha valorado previa-mente al ni o y estudios realizados Utilizaci n de premios o castigos Por su utilidad para valorar la historia cl ni-ca, en la tabla I se describen las caracter sti-cas de las micciones normales para cadaedad, en cuanto a su volumen y confecci n de un diario miccional du-rante tres d as informa sobre el volumen yfrecuencia de las micciones y permite calcu-lar el Volumen Miccional M ximo Diurno(VMMD) que puede ser de mucha utilidad aTabla I.

9 Caracter sticas (volumen y frecuencia) de las micciones normalesVOLUMEN: Capacidad vesical m xima(CVM)(ml): 30 + (30 x edad en a os) F rmula de Koff: Volumen Miccional M ximo Diurno te rico(VMMD)(ml):(edad en a os + 2) x 30 Reci n nacido: 30-60 mlAdolescente: 250-500 mlFRECUENCIA DE LAS MICCIONES:Reci n nacido: 12-16/d aAdolescente: 4-5/d a119 Protocolos Diagn stico Terape ticos de la AEP: Nefrolog a Pedi trica Asociaci n Espa ola de Pediatr a. Prohibida la reproducci n de los contenidos sin la autorizaci n actualizados al a o 2008. Consulte condiciones de uso y posibles nuevas actualizaciones en en ayunas, pero pueden a adirse al estu-dio por su inocuidad5. El estudio urodin mico en ni os sin cl nicadiurna no estar a indicado embargo, puede ser til su realizaci n enalgunos ni os mayores con enuresis noctur-na no monosintom tica o si fracasa el trata-miento con desmopresina y alarmas de enu-resis, e, incluso antes, cuando exista unas lida sospecha cl nica de vejiga general ante la enuresis: ( C modebo enfrentarme a un ni o con enuresis y a sufamilia?)

10 Parece razonable recomendar que los estu-dios diagn sticos, el tratamiento y el segui-miento de los ni os enur ticos se realicedesde atenci n primaria para lo que ser a til su inclusi n en los Programas de Saluddel Ni o o la apertura de un protocolodiagn stico de enuresis en la Historia Cl ni- Abdomen. Un globo vesical puede indicarobstrucci n. La palpaci n de fecalomaspuede indicar la presencia de estre i-miento y/o encopresis. Fosas renales. Pueden ser dolorosas enlas pielonefritis y en las hidronefrosis atensi n. Sistema nervioso. Problemas en la mar-cha, alteraciones de los reflejos osteo-tendinosos, de la fuerza o del tonomuscular de los miembros inferiores,del tono del esfinter anal o de la sensi-bilidad perineal pueden presentarse encasos de patolog a neurol gica quecausa menes complementarios: ( Es necesariopracticar alg n estudio complementario en losni os enur ticos?)