acil hipertansiyon tedavisi

1 AC L H PERTANS YON TEDAV S AC L H PERTANS YON TEDAV S Dr. Yasemin ErtenGazi niversitesi T p Fak ltesiNefroloji Bilim Dal hipertansiyon T rkiye % Avrupa%44 Kuzey Amerika%28 Kanada%27 D nyada >1 milyar zeri hipertansif olgu (+)Hipertansif olgular n yakla k %1 i ya amlar n n herhangi bir d neminde hipertansif kriz tablosu ile acil servise ba vurmaktaKearny PM ve ark. Lancet 2005; 365; 217 Altun ve Ark. J Hypertens 2005 Oct 23(10): 1817 Wolf Maier K ve ark, JAMA 2003,14(289):2363 National Heart, Lung and Blood nstitute. JNC VII 2003 Kronik hipertansiyon kardiyovask ler ve serebrovask ler morbidite-mortalite ile son d nem b brek yetmezli i i in risk fakt r Hipertansif kriz akut u organ hasar ve fonksiyon bozuklu una yol a abilen mortalitesi y ksek klinik tabloHipertansif KrizDiastolik kan bas nc n n > 120 mmHg oldu u derhal m dahele gerektiren KB y ksekli i Tedavisiz ya da yeterli tedavi edilmemi birincil hipertansiyon Diren li hipertansiyon kincil hipertansiyonHipertansif KrizHipertansif ncelikli durum Hipertansif ivedi durum(Hipertensive urgency) (Hipertensive emergency)

2 Hipertansif ncelikli durum Kan bas nc nda u organ hasar n n e lik etmedi i iddetli y kselmeHipertansif ivedi durum lerleyici U Organ Hasar n n E lik Etti i iddetli kan bas nc y ksekli i Kafa i i kanama Serebral iskemik inme Hipertansif ensefalopati Aort disseksiyonu Akut miyokard iskemisi - infarkt s Akut pulmoner dem - Akut konjestif kalp yetmezli i Akut B brek yetmezli i EklampsiHipertansif vedi Durum Varl nda U Organ Hasar Geli iminin PATOF ZYOLOJ S Otoreg lasyonun bozulmas Damarlarda ani vask ler diren artmas (Mean arteriel pressure = Ort. Arteriyel bas n (OAB):Sist KB/3+2 XDKB/3) OTOREG LASYON Kan damarlar n n dokularda normal perf zyon sa lamak i in g sterdi i vasodilatasyon-vasokonstr ksiyon yetene iS STEM K VASK LER D REN ARTI I Kan bas nc ndaki iddetli y kselme hemen daima vask lerdiren art ya da iddetli vasokonstr ksiyon ile birliktedir. Damarlarda iddeti vazokonstr ksiyona ba l mekanik stres; Endotelhasar , ge irgenli in artmas , Koag lasyon kaskad ve trombositlerin aktivasyonu, Arteriyollerde fibrinoid nekroz geli imine yol a ar.

3 Bu s re damarlarda yayg n hasarlanmayla birlikte u organ perf zyon bozuklu u, iskemi ve disfonsiyonuna yol a ar. RAS aktivasyonu nemli role sahipB brekte k k bir arteriyol,damar duvar nda kal nla ma, l mende tama yak n obliterasyon (+) Fibrinoid nekroz; malign nefroskleroz 3 Hipertansif retinopatiEVRE 4 Hipertansif Retinopati Hipertansif ivedi durum varl nda beyin, kalp ya da b breklerin etkilenimine genellikle Evre 3 - 4 hipertansif retinopati e lik KB de erlerinden ok KB n ny kselme h z ile birlikte u organ hasar geli imi nemli Uzun s reli hipertansif olgular SKB >200 mmHg, Diyastolik KB >150 mmHg iken u organ hasar n n klinik semptom ve bulgular geli meksizin bu de erleri tolere edebilirler KB n n ani y kselmesi ile seyreden baz durumlarda ise (Eklampsi, akut glomerulonefrit vb) bu de erlerden daha d k KB varl nda (160/100 mmHg) hipertansif ivedi durum geli ebilirTan rakamlarla de il, hastan n klini i ile konurHipertansif ivedi durum Hipertansif ivedi durum ve hipertansif ncelikli durumu ay rt ettirmede KB e ik de eri yoktur.

4 Ay rt ettirici zellik u organ hasar n n belirlenmesidir. Acil hipertansiyon nedeniyle sa l k merkezine ba vuran hasta bir b t n olarak yk , fizik muayene ve laboratuvar tetkikleri ile de erlendirilmeli, bu ayr m hekim taraf ndan yap lmal d vedi durum varl ndaSemptomlar ve bulgular Genel semptomlar:Terleme, ate basmas , nefes darl , l m korkusu, kulak nlamas , burun kanamas Serebrovask ler komplikasyonlar:Generalizeba a r s , ba d nmesi, bulant , fokal n rolojik bulgular, konv lzyon, koma Kardiyovask ler komplikasyonlar: arp nt , ritmbozukluklar , g s a r s , dispne, Ok ler komplikasyonlar: Noktal g rme, g rme defektleri, diplopi ve k rl k. Renal komplikasyonlar: Protein ri, olig ri ve/veya hemat riHipertansif KrizTablosundaki Hastaya Yakla m Klinik yk , Daha nce hipertansiyon tan s varl , kulland ila lar, kontrol alt nda olup olmad ,en son ila al m vb Fizik muayeneo Kardiyovask ler sistem (S3, raller)o Santral sinir sistemi (mental durum, fokal ya da lateralizasyon g steren n rolojik bulgular)o G z dibi incelemesi (Yumu ak eks da, hemoraji, papil demi) Laboratuar tetkiklerio drar analizi, re, kreatinin, tam kan say m , elektrolitlero kincil hipertansiyon phesi varl nda plazma renin aktivitesi, aldosteron, katekolaminler Elektrokardiyografi Akci er grafisiDi er incelemeler (Klinik tabloya g re)

5 EkokardiyografiBeyin tomografisi ya da MRAbdominal ultrasonografiTorakoabdominal CT veya MRVask ler ultrasoundHipertansif ivedi durumlar n tedavisinde genel yakla m Hipertansif kriz tablosu ile ba vuran hastalarda otoreg lasyonun g z n nde bulundurulmas tedavi yakla m a s ndan b y k nem ta r. Gerek normal gerekse iddetli hipertansiyon varl nda otoreg lasyon s n r mevcut KB n n %20-25 alt d r KB n nh zla normal s n rlara getirilmesi hipertansifdola mda otoreg latuvar kapasitenin alt na inilmesiyle serebral, renal, kardiyak kan ak m n bozar, bu organlarda iskemi ve infarktlara yol a arMORB D TE VE MORTAL TEY ARTTIRIRH ipertansif ivedi durumlar n tedavisinde genel yakla mHastalara Yo un bak m nitesinde, ntraven z giri yolu a larak, Parenteral antihipertansif tedavi uygulanmal . Sublingual, intramuskuler uygulamadan ka n lmal , Hastalar yak n izlemde tutulmal , Tercihen intraarteriyel KB monitorizasyonu yap lmal , Ba lang ta hedef kan bas nc sa lan r sa lanmaz oral antihipertansif ila lar ba lanmal.

6 Hipertansif ivedi durum varl nda kullan lacak ideal Farmakolojik la H zl etkili olmal , Reversibilitesi olmal , Titre edilebilmeli, Ciddi yan etkisi bulunmamal d r. Bu zelliklerin t m n ta yan ila yokturHydralazineEsmololPhentolamineNica rdipineFenoldopamFurosemideEnalaprilatNi trogliserinLabetololSodyum nitroprussid la Refleks ta ikardi2-6 saat10 dk10-20 mg bolusBulant , ast m, kalp blo u, kalp yetmezli i10-30 dk1-2dk500 g/kg/dkbolus, 50-100 g/kg/dkinf zyonRefleks ta ikardi3-5 dk1-2 dk5-10 mg/dkRefleks ta ikardi, flushing2-4 saat5-10 dk2-10 mg/saatinf zyonHipotansiyon ba a r s 10-15 dk5-10 g/kg/dkbolusHipotansiyon2 saat5dk40-60 mg bolusHipotansiyon, b brek yetmezli i, anjio dem4-6 saat15 mgBa a r s , kusma, 5-15 dk1-3 dk5-100 g/dkinf zyonBulant , kusma, kalp blo u, bronkospazm, 2-6 saat5-10 dk20-80 mg mg/dk inf zyonHipotansiyon, kusma, siyanattoksisitesi1-2 g/kg/dkinf zyonYan EtkilerS reEtki ba lang c DozHipertansif KrizTablosunda kullan lan parenteral ila lar lkemizde hipertansif kriz tedavisinde kullan labilen parenteral ila lar20 mg ampulDesal20 mg ml ampulLasixFurosemide10 mL flakon250 mL haz r sol syon (10 mg/mL)BreviblocEsmolol60 mg ampulNiprussNitroprusside25 mg ampul10 mg ampulNitroglycerinPerlinganitNitroglycer inTicari ekliPreparat ad la /JenerikOLGU 1 37 ya ndaki erkek hasta 6 ayd r var olan, son 1 haftada iddetlenen ba a r s , g rme bulan kl , ard ndan geli en bilin kayb nedeniyle hastaneye getiriliyor.

7 Zge mi i; zellik yok, Soy ge mi i; Anne hipertansif, k z karde inde migren (+) Fizik Muayene: KB her iki kolda 250/160 mmHg G z dibi incelemesi; Evre IV hipertansif retinopati EKG: Sin s ritmi, SVH voltaj kriterleri (+) Tam kan, biyokimya incelemesi: Normal Abdominal USG: Normal Beyin MR incelemesi:beyin sap nda dem ve hiperintenslezyonlar TANI hipertansifensefalopati .Tedavi Yakla m ?A. Tedavisiz nitroprussid ile KB n n ilk 2 saatte %20-25 d r nitrogliserin ile KB n nilk 2 saatte %10-15 d r lmesi Hipertansiyonun nadir ancak ciddi bir komplikasyonudur. Hastalarda ani KB y ksekli i sonucunda otoreg lasyonun bozulmas ve serebral dem geli imi ile karakterizedir. H zla tan s n n konmas ve tedavi edilmesi artt r, aksi taktirde prognozuk t . AT: Serebral infarkt, kafa i i kanama, remik ensefalopati En nemli ay rt ettirici zelli i antihipertansif tedaviye h zl yan t vermesi, semptomlarda dramatik, h zl d zelme olmas.

8 Tedavide en nemli hedef kal c n rolojik hasar n nlenmesi. Bu nedenle KB s k monitorize edilmeli, ok h zl d r lmemeli. nerilen intraarteriyel kateter yerle tirilerek s k monitorizasyonun sa lanmas Tedavi se ene i: Nitroprussid. (Nicardipine ve labetalol de kullan labilir). YANIT: B. KB parenteral nitroprussid ile 2-3 h de % 20-25 d r lmeli Hipertansif Ensefalopati Olguya parenteral nitroprussiduygulamas ard ndan 3 l oral antihipertansif tedavi ba lan yor, Tedavinin 5. g n nde KB da aral kl y kselmelerle birlikte g rme bulan kl devam ediyor. Olguda hipertansiyon nedeni ? koartasyonu PA AC Grafisi, EKO normal Renal MR Anjiografi: Normal Selektif Renal Anjiografi: Sol renal arter inferiordal nda FMD Tedavi: AnjioplastiThe Journal of Invasive Cardiology 2007;9(2): E31 - E33 kincil hipertansiyon NedenleriAort koartasyonuKokain, amfetamin, Siklosporin, Antihipertansif ila kesilmesi la larFeokromasitoma, Primer hiperaldosteronizm, CushingSendromuEndokrinAterosklerotik hastal k, Fibromuskuler displazi, PANR enovask lerSLE, Sistemik skleroz, vask litSistemik hastal klarKronik piyelonefrit, T b lointerstisyel nefrit, GlomerulonefritRenal parankimalHastal kEtkenOLGU 2 52 ya ndaki hipertansif erkek hasta akut ba lang l sol hemipleji nedeniyle sa l k merkezine getiriliyor, yk :20 y ld r hipertansifd zensiz olarak Amlodipinkullan yor.

9 FM de; KB: 240/140 mmHg. Laboratuvar tetkikleri normal. Serebral CT: Sa talamikb lgede kanama oda TANI: Kafa i i kanamaYAKLA IM ?A. Parenteral Nitroprussid ile sistolik KB n nilk 2 saatte 130 mmHg ya nitrogliserin ile KB n nilk 4 saatte %10 d r nitroprussid ile KB n n ilk 2 saatte %20-25 d r lmesiCevap C kk Kafa i Kanama KB n serebral kan ak m n bozmaks z n KB n d rmek ama lanmal KB > 230/140 mmHg ise Nitroprussid KB; 180-230 / 105-140 mmHg ise Labetolol, nicardipine KB < 180 / 105 mmHg ise tedavisiz izlemYan t:CParenteral nitroprussid ile KB n n ilk 2 saatte %20-25 d r lmesiOLGU 361 ya ndaki hipertansif erkek hasta ani geli en sa hemiparezinedeniyle sa l k merkezine ba vuruyor. FM: KB 180/105 mmHg v cudun sa yar s nda duyu azalmas (+)Laboratuvar: NormalBeyin MR: sol rostral b lgede infarkt alan (+) TANI: skemik nmeYAKLA IM ? vermeksizin Na Nitroprussid inf zyonu ile KB n n2 saat i inde %20 d r nitrogliserin ile KB n n2 saat i inde %15 d r lmesi skemik nme skemik inmeli olgular n %80 inde adaptif yan t olarak KB y kselir, 24 saat i inde spontanolarak d meye ba lar Serebralkan ak m normal otoreg lasyonunuyitirir.

10 Bu nedenle sistemik KB n nd r lmesi serebral kan ak m n iyice bozar. AHA iskemikinme varl nda antihipertansiftedaviyi nadiren ve hafif dozda neriyorJAMA 1992;268:2242-44 skemik nme KB < 220 /120 mmHg iken ba ka bir u organ hasar yoksa tedavi verilmez Sistolik KB 220 , DKB; 121-140 mmHg ise (Labetolol, nicardipine) Diyastolik KB 140 mmHg ise Nitroprussid. ilk 24 saatte KB %10-15 d r lmeli *KB > 185/110 mmHg iken trombolitik tedavi planlan yorsa parenteral tedavi ile KB 180/105 mmHg ya d r lmeli(Tercih Labetolol veya nitrogliserin) vermeksizin izlemOLGU 4 60 ya nda erkek hasta acil servise solunum s k nt s ile ba vuruyor. FM:de KB: 210/130 mmHg, nab z 120 vuru/dk, ortopneik, dinlemekle kalpte S3 gallop ritmi, akci er bazallerinde ince raller (+). PA AC ve konjesyon (+), EKG de sin zalta ikardi (+). EKO: EF % 32 TANIK onjestif kalp yetmezli iYakla m ? Beta Bloker + Furosemide ile KB n n3 saatte 130/80 mmHg ya d r Nitrogliserin + Furosemide ile KB n n1 saatte %10-15 d r lmesiC.