Actualizaciones Crioglobulinemia - Acta Médica …

1 Actualizaciones Crioglobulinemia Objetivo. Realizar una revisi n de la literatura sobre el tema de las crioglobulinemias, su comportamiento biol gico, su presentaci n cl nica y sus nuevas perspectivas terap uticas. En nuestro medio es una patolog a autoinmune olvidada a pesar de sus implicaciones cl nicas y es necesario tenerla en cuenta en el diagn stico diferencial o complementario de muchas entidades. Fuente de datos. Se realiz una revisi n bibliogr fica de la base de datos Medline (1990 a 1998) y se incluyeron los art culos fundamentales descriptivos entre 1973 y 1983, realizados por el grupo de inmunolog a del Hospital Saint-Louis de Par s. Selecci n y extracci n de datos. Se estudiaron 858 referencias bibliogr ficas, de las cuales se seleccionaron 50, entre ellas revisiones, Actualizaciones y reportes de casos cl nicos con informaci n concreta sobre el tema.

2 S ntesis de los datos. El diagn stico de la Crioglobulinemia depende de la calidad de la toma y del procesamiento de las muestras. Las crioglobulinas son inmunoglobulinas s ricas que precipitan a temperaturas fr as y se disuelven con el calentamiento. Es necesario tener en cuenta ciertas precauciones durante la toma de la muestra de sangre que debe hacerse a 37 C, conservar el suero a 4 C durante 8 d as y una vez se obtiene el crioprecipitado, se purifica mediante centrifugaci n repetida y lavando a 4 C. Si la toma de la muestra no se realiza a 37 C, se alteran los resultados del cuadro hem tico, la velocidad de sedimentaci n globular, la electroforesis de prote nas y algunas fracciones del complemento debido a la precipitaci n de prote nas. La identificaci n de las crioglobulinas se realiza por medio de la electroforesis y la inmunoelectroforesis en presencia de antisueros monoespec ficos dirigidos contra las cadenas pesadas , , y ligeras y.

3 La determinaci n de las cadenas ligeras permite definir la naturaleza monoclonal o policlonal de los constituyentes de la Crioglobulinemia . Con frecuencia se asocia con otras patolog as y su tratamiento depende de la presentaci n cl nica y de la patolog a subyacente. Conclusi n. El diagn stico preciso de Crioglobulinemia es indispensable ya que el algoritmo terap utico disponible ofrece posibilidades de tratamiento dicot micas, de acuerdo con los subtipos de clasificaci n y las enfermedades asociadas. M nica Duarte Introducci n La Crioglobulinemia es una alteraci n inmu-nol gica sist mica en la que se evidencian inmunoglobulinas s -ricas que precipitan a tempera-turas inferiores a los 37 C y se disuelven durante el calenta-miento. Las temperaturas pti-mas de precipitaci n se encuen-tran entre 10 y 36 C.

4 Cuanto m s cerca a 36 C sea la activi-dad de la crioglobulina, mejor se explica la severidad de algu-nas manifestaciones cl nicas, in-dependientemente de la concen-traci n de la crioglobulina (1). Aunque en la actualidad se co-nocen los m todos de diagn sti-co de las crioglobulinemias, en la gran mayor a de los pacientes no se eval an y por lo tanto no se detectan. Generalmente se encuentran asociadas a otras pa-tolog as cuyas manifestaciones cl nicas predominan (2). Por otra parte, el gran polimorfismo cl -nico conduce a la subestimaci n de la verdadera prevalencia de la Crioglobulinemia (3). Es importante evaluar la necesi-dad de tratamiento, especialmen-te en los casos de crioglobuli-nemia esencial, en los que no se encuentra una patolog a asocia-da.

5 La presencia de crioglo-bulinas sin implicaciones cl ni-cas no requiere tratamiento y ste depender de la enfermedad de base que la acompa a por lo ge-neral (4). Dra. M nica Duarte: Hematolog a Cl nica Fundaci n Santa Fe de Bogot . Acta M dica Colombiana Vol. 23 N 6 ~ Noviembre-Diciembre - 1998 339 M. Duarte Material y m todos La revisi n del tema de las crioglobulinas se realiz con base en las publicaciones funda-mentales para el estudio y clasi-ficaci n de las crioglobuline-mias, seg n la experiencia de los equipos de trabajo de los profe-sores Brouet y Seligmann del Departamento de Inmunohema-tolog a del Hospital Saint-Louis de Par s, publicados entre 1973 y 1983 y del grupo italiano para el estudio de las crioglobuli-nemias (GISC).

6 Publicados m s recientemente. La revisi n bibliogr fica compu-tadorizada se realiz con base en los datos del Medline desde 1990 hasta 1998, encontrando 858 referencias sobre el tema. Se revisaron los res menes dis-ponibles en ingl s y franc s y se encontraron 50 art culos con in-formaci n sobre el comporta-miento biol gico de las crioglo-bulinas, sus caracter sticas cl ni-cas y las alternativas terap uti-cas que han incluido progresiva-mente nuevos medicamentos. Posteriormente se realiz el an -lisis de los art culos selecciona-dos, incluyendo los art culos fun-damentales de la clasificaci n descrita por el Departamento de Inmunolog a del Hospital Saint-Louis, vigente a nivel interna-cional. Diagn stico Ciertas precauciones son indis-pensables para detectar una Crioglobulinemia : tomar la muestra a 37 C, conservar el sue-ro a 4 C durante ocho d as, ya que el nivel s rico en ocasiones es muy bajo y la precipitaci n puede ser tard a.

7 Se obtiene la muestra y se purifica el criopre-cipitado centrifugando varias veces y lavando a 4 C. Su con-centraci n se determina por me-dio de la absorci n ultravioleta o seg n el criocrito por centri-fugaci n del suero a 4 C en un tubo de hemat crito (5). Es importante resaltar que cuan-do la muestra no ha sido tomada a 37 C, la presencia de crioglo-bulinas puede alterar los resulta-dos de algunos ex menes biol -gicos, tales como la velocidad de sedimentaci n globular y la electroforesis de prote nas; al-gunas fracciones del comple-mento (en particular C1, C2, C4) pueden estar disminuidas debi-do a su participaci n en la for-maci n de una crioglobulina mixta. El an lisis inmunoqu mico per-mite determinar la clase, la con-centraci n s rica de la crioglo-bulina y eventualmente sus ca-racter siticas t rmicas, diferen-ciando as tres categor as de crio-globulinemias.

8 La identificaci n inmunoqu mica de las crioglo-bulinas se realiza por electro-foresis e inmunoelectroforesis en presencia de antisueros mono-espec ficos dirigidos contra las cadenas , , y , . La identifi-caci n de las cadenas ligeras de-termina la naturaleza monoclonal o policlonal de los constituyentes de la Crioglobulinemia (1). Clasificaci n En la pr ctica cl nica y biol gi-ca, las crioglobulinas se clasifi-can en tres grupos principales (1): 1) las crioglobulinas mono-clonales (Tipo I); 2) las crioglo-bulinas mixtas con componente monoclonal (Tipo II) y 3) las crioglobulinas mixtas policio-nales (Tipo III). 1. Las crioglobulinas monoclo-nales (Tipo I) representan 25% de las crioglobulinemias y se componen de una sola clase o subclase de cadenas pesadas y ligeras.

9 Se trata con mayor fre-cuencia de IgM, en ocasiones IgG y excepcionalmente IgA o una cadena ligera. El nivel s rico es generalmente elevado: de 5 a 50 g/1 y el precipitado aparece r pidamente con el fr o. No po-see actividad reumatol gica y se asocia en forma predominante con alteraciones malignas del sistema inmunol gico. 2. Las crioglobulinas mixtas con componente monoclonal (Tipo II) representan 25% de las crioglobulinemias y est n com-puestas por dos clases de inmu-noglobulinas, una de las cuales es monoclonal. Se trata con ma-yor frecuencia de crioglobulinas IgM e IgG. La IgM es monoclo-nal, m s frecuentemente y po-see actividad de anticuerpo con-tra la IgG policlonal (actividad reumatoide). Las crioglobulinas mixtas IgG-IgG son raras y se pueden identificar mediante de-terminaci n de las subclases.

10 Las IgA-IgG son excepcionales. La concentraci n s rica es variable, de a 5 g/1. La concentraci n del componente monoclonal puede ser muy baja para dar una imagen de pico monoclonal en la electroforesis. 3. Las crioglobulinas mixtas policlonales (Tipo III) son las m s frecuentes y corresponden a 50% de los casos. Los compo-nentes son heterog neos, perte-neciendo a dos o m s clases di-ferentes. Se trata con mayor fre-cuencia de una asociaci n IgM-IgG, en ocasiones IgM-IgG-IgA. La concentraci n s rica es nor-malmente baja: menor de 1 g/1. Una actividad reumatoide (anti IgG) es detectada casi siempre a 37 C sobre el crioprecipitado aislado o a 4 C sobre el compo-nente IgM aislado. 340 Crioglobulinemia Fisiopatolog a Los mecanismos de la criofor-maci n son a n mal conocidos.