Rechazo en pacientes con trasplante renal

1 Rechazo en pacientes con trasplante renal Germ n Gamarra, Jaime G mez El Rechazo es la causa m s frecuente de p rdi-da del trasplante . Con el objeto de describir las caracter sticas cl nicas del Rechazo del tras-plante renal , se analizan los episodios presen-tados en 83 trasplantes realizados a 76 pacien-tes durante un per odo de 102 meses, en Bucaramanga. Se efectuaron 54 aloinjertos con donante cadav rico y 29 intrafamiliares. La edad del receptor oscil entre 10 y 60 a os (promedio: a). El de los pacientes fueron de sexo masculino. Se presentaron 66 episodios de Rechazo dis-tribuidos en la siguiente forma: hiperagudo, 1 ( ); acelerado, 2 ( ); agudo, 53 ( ) y cr nico, 10 ( ).

2 En 29 pacientes con trasplante intrafamiliar hubo 14 episodios de Rechazo , siendo de ellos agudos. Se encontr que de los trasplantes intrafamiliares presentan alg n episodio de Rechazo durante su evoluci n. En 47, pacientes con trasplante cadav rico hubo 54 episodios, de los cuales fueron rechazos agudos; de trasplantes cadav ricos pre-sentan alg n episodio de Rechazo durante la evoluci n. El Rechazo agudo ocurri dentro de los pri-meros 30 d as del trasplante en de los casos. Los hallazgos predominantes en el re-chazo agudo fueron: aumento de la creatinina plasm tica ( ), alteraciones locales del in-jerto ( ), aumento de peso ( ), hipertensi n arterial ( ), dolor ( ), Dr.

3 Germ n Gamarra Hern ndez: Jefe Unidad de Nefrolog a, Profesor asociado Depanamento de Medicina Interna, Universidad Industrial de Santander, Bucaramanga; Dr. Jaime G mez Correa: Especialista en Medicina Interna, Universidad Industrial de Santander, Bucaramanga. Solicitud de separatas al Dr. Gamarra. fiebre ( ), leucocitosis ( ), disminu-ci n del volumen urinario ( ). En trasplante intrafamiliar la supervivencia del injerto fue , y y para el paciente , y a uno, dos y cinco a os respectivamente. En trasplante cadav rico la supervivencia del injerto fue , y y para el paciente , y 70% a uno, dos y cinco a os.

4 Se concluye que el mejor conocimiento de las formas de presentaci n cl nica del Rechazo , permite hacer un diagn stico precoz y un ade-cuado tratamiento. INTRODUCCION El trasplante renal es aceptado universalmente como la mejor terapia para el enfermo renal cr -nico; sinembargo, a pesar de los avances que en las ltimas d cadas han mejorado ostensiblemen-te el xito del trasplante , el Rechazo contin a siendo uno de los principales problemas (1, 2). Son m ltiples los factores que han contribuido a mejorar la sobrevida del injerto y del paciente ; entre los m s importantes se mencionan el uso de nuevas drogas inmunosupresoras (3-5), las trans-fusiones espec ficas pretrasplante (6, 7), una ma-yor compatibilidad entre el donante y el receptor (6,8), un seguimiento m s organizado del paciente y un ptimo manejo de las m ltiples complica-ciones postrasplante (9-11).

5 El Rechazo del injerto renal es una respuesta inmunol gica compleja del hu sped, cuando se expone a ant genos no compatibles del donante (12). Las manifestaciones cl nicas pueden variar desde una leve reducci n en la funci n renal hasta una insuficiencia renal aguda olig rica, hipertensi n y coagulaci n intravascular disemi-nada. Infecciones graves pueden acompa ar o se-Acta M dica Colombiana Vol. 16 N 5 - Septiembre-Octubre- 1991 Rechazo en trasplante renal 245 guir a la terapia antirrechazo, haciendo a n m s dif cil el manejo del paciente . En cada caso, el m dico debe evaluar y medir el riesgo-beneficio de la terapia, antes de decidir el tratamiento antirrechazo, su duraci n y elegir la droga.

6 El rgano trasplantado es rechazado debido a la existencia de mecanismos humorales y celula-res de defensa del hu sped; dicha respuesta inmu-ne protege normalmente de enfermedades como infecci n y c ncer, pero debe ser modificada o alterada para evitar el Rechazo . Para entender el mecanismo b sico del fen -meno de Rechazo , lo podemos dividir en tres es-tados sucesivos: 1. Reconocimiento por parte de los linfocitos del hu sped, espec ficamente linfocitos T ayudadores, de los ant genos extra os HLA-DR (Clase II) del complejo mayor de histo-compatibilidad; estos ant genos son expresados en el tejido del donador.

7 2. Amplificaci n de la respuesta inmune con liberaci n de linfoquinas y factores de crecimiento en presencia del ant geno extra o, que estimulan a los linfocitos B (proli-feraci n y activaci n) para producir anticuerpos contra determinantes antig nicos del rgano tras-plantado. 3. Destrucci n del injerto por parte de los anticuerpos y de las c lulas T activadas que desarrollan funciones efectoras o citot xicas (13). Teniendo en cuenta criterios cl nicos, histo-patol gicos y la respuesta al tratamiento, el recha-zo se ha clasificado en los siguientes tipos (14): 1. Hiperagudo: ocurre unos minutos o pocas ho-ras despu s del trasplante ; la funci n del injerto cesa y debe ser removido; se presenta en pacientes que tienen anticuerpos citot xicos preformados contra las c lulas del donante, siendo el rgano blanco el endotelio vascular (15).

8 La interacci n ant geno-anticuerpo dentro del capilar glomerular y los vasos renales produce dep sito de comple-mento, infiltraci n por neutr filos, agregaci n plaquetaria y formaci n de trombos intracapilares. El diagn stico debe sospecharse en pacientes que permanecen an ricos despu s del trasplante , par-ticularmente si la anuria es asociada con coagula-ci n intravascular diseminada (CID). 2. Acelerado: ocurre usualmente desde unos d as hasta unas pocas semanas despu s del trasplante . En la mayor a de los casos el paciente mantiene inicialmente un buen volumen urinario y una fun-ci n renal normal, pero desarrolla luego falla re-nal olig rica.

9 Se piensa que es debido a anticuerpos contra el injerto, pero no preexistentes, sino formados des-pu s de la exposici n del receptor a los ant genos del donante. En todas estas condiciones el recep-tor ha sido sensibilizado previamente a los ant genos Clase I (HLA) similares a los del ri n del donante mediante transfusiones o trasplantes previos; una vez el paciente es sometido a una carga de ant geno, la memoria inmunol gica desen-cadena la s ntesis de grandes cantidades de anti-cuerpos espec ficos contra el donante, los cuales van a destruir el injerto en forma acelerada (16, 17).

10 El diagn stico debe considerarse en pacientes que llegan a ser an ricos despu s de dos d as a seis semanas de funci n renal normal. Es necesa-rio el diagn stico histol gico para diferenciarlo del Rechazo agudo. Se observa obliteraci n de la luz vascular, mostrando la t pica apariencia de bulbo de cebolla; adem s, hemorragia intersticial masiva secundaria a ruptura de capilares peritubulares, edema intersticial e infiltrado mo-nonuclear, son hallazgos comunes. 3. Agudo: es la forma m s com n de Rechazo ; ocurre frecuentemente entre siete y diez d as des-pu s del trasplante pero puede presentarse en cualquier poca, hasta diez y 15 a os despu s.