Allergische Rhinokonjunktivitis - DGAKI

1 GuidelineLEITLINIEA llergo J 2003; 12: 182 94182 Allergic rhino-conjunctivitisSchl sselw rterAllergische Rhi-nitis Klassi-fikation Dia-gnose The-rapieKey wordsAllergic Rhinitis classification diagnosis therapy1. EinleitungDie Allergische Rhinokonjunktivitis (AR), derenPr valenz offenbar weiterhin steigt, ist mit einerderzeitigen Lebenszeitpr valenz von ber 20% eineder h ufigsten allergischen Erkrankungen ( ber-sicht in [12]). Sie beginnt meist in der fr henKindheit, f hrt nicht selten ber Jahrzehnte zu l s-tigen Symptomen und hat oft Auswirkungen aufdas Sozialleben, die schulische Leistungsf higkeitund die Arbeitsproduktivit t der Patienten.

2 Die ARist durch eine hohe Komorbidit t gekennzeichnet,wie Asthma, Nahrungsmittelallergie, atopischesEkzem (atopische Dermatitis, Neurodermitis), Si-nusitis und anderes. Das Risiko eines Asthmalei-dens ist bei Patienten mit AR 3,2-mal h her als inder Normalbev lkerung [61]. Diese Zusammen-h nge waren ein Grund f r die Initiative AllergicRhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) , die inZusammenarbeit mit der Weltgesundheitsorganisa-tion (WHO) entwickelt und ver ffentlicht wurde[12]. Die durch die AR und ihre Komorbidit tenhervorgerufenen sozio konomischen Folgen sinderheblich.

3 Die direkten, indirekten und intangiblenKosten der AR f r das Gesundheitswesen und dieGesamtwirtschaft betrugen im Jahr 2000 inDeutschland ca. 240 Mio. Euro, die der allergi-schen Atemwegserkrankungen insgesamt (somiteinschlie lich m glicher Folgeerkrankungen derAR) mindestens 5,1 Mrd. Euro [71, 78].Neue Erkenntnisse zur Pathophysiologie derAR zeigen, dass diese als Teil einer systemischenErkrankung zu betrachten ist. Dies erfordert eineRevision der Klassifizierung und Diagnostik derallergischen Atemwegsentz ndung und der durchneue Entwicklungen verbesserten therapeutischenM DefinitionDie AR wird klinisch definiert als eine sympto-matische berempfindlichkeitsreaktion der Nase,induziert durch eine IgE-vermittelte Entz ndungder Nasenschleimhaut infolge AR wurde bislang klinisch in eine saisonale,perenniale oder berufsbedingte Form Allergene (Pollen, Schimmelpilzsporen)

4 K nnen allerdings ber viele Monate des Jahrespr sent sein, und perenniale Allergene wie Mil-ben zeigen saisonale Schwankungen bez glichihrer Konzentration. Daher wurde von derWHO-Arbeitsgruppe eine neue Klassifizierungvorgeschlagen, welche die Dauer der Symptoma-tik in den Vordergrund stellt [12] (Tab. 1). DieSymptomatik der AR soll durch ihre Auspr gungund ihre Auswirkungen auf die Lebensqualit tder Patienten definiert werden. Allerdings sinddie Begriffe saisonal und perennial weiter ver-wendbar, um auf bisherige Studien zur ckgreifenzu k Pathophysiologische GrundlagenDie AR ist durch eine zellul re Entz ndungsreak-tion charakterisiert, die sich experimentell in eineSofort- (< 2 h) und eine Sp tphase (2 48 h) unter-teilen l sst.

5 Sie beruht u. a. auf folgenden patho-physiologischen Vorg ngen ( bersicht in [12]): Freisetzung von Mediatoren wie Histamin (we-sentlicher Mediator der Sofortphase), Arachi-dons uremetaboliten (Sulfidoleukotriene), Ki-ninen; Freisetzung von proinflammatorischen undTH2-assoziierten Zytokinen und Chemokinen; Expression von Adh sionsmolek len, selektiveZellrekrutierung und transendotheliale Migra-tion von Zellen; Aktivierung und Differenzierung von Eosino-philen, T-Lymphozyten, B-Lymphozyten, Mast- Allergische RhinokonjunktivitisLeitlinie der Deutschen Gesellschaft f r Allergologie und klinischeImmunologie (DGAI)Interdisziplin re Arbeitsgruppe Allergische Rhinitis der Sektion HNO1 Stand8.

6 April 2003 Korrespondenzanschrift/Correspondence toProf. Dr. Claus BachertHNO-Universit tsklinikDe Pintelaan 1859000 Gent, Belgien1 Mitglieder der Arbeitsgruppe:Claus Bachert, Gent, Belgien (HNO; Vorsitz)Ulrich Borchard, D sseldorf (Pharmakologie)Bettina Wedi, Hannover (Dermatologie)Lothar Klimek, Wiesbaden (HNO)Gerd Rasp, M nchen (HNO)Herbert Riechelmann, Ulm (HNO)Gerhard Schultze-Werninghaus, Bochum (Pneumologie)Ulrich Wahn, Berlin (P diatrie)Johannes Ring, M nchen (Dermatologie)Allergo J 2003; 12:182 94183zellen, Basophilen, Endothel- und Epithelzellen,Fibroblasten.

7 Verl ngerung der berlebenszeit von Entz n-dungszellen; Regulation einer lokalen und systemischen IgE-Antwort, erh hte Expression von IgE-Rezepto-ren; Kommunikation mit dem Immunsystem unddem Knochenmark, als Teil der Immunregula-tion bei Symptome und teilweise auch die Freisetzungvon Mediatoren der AR k nnen durch eine nasaleProvokation beispielsweise mit Pollenallergeneninduziert werden. Diese Tests unterscheiden sichjedoch deutlich von der Situation bei einer nat r-lichen Allergenexposition.

8 Eine nasale Sofortreak-tion l sst sich bei Sensibilisierten reproduzierbarund mit geringen Allergendosen ausl sen, dieSp tphasenreaktion ben tigt h here oft unphy-siologische Allergenkonzentrationen. Das Reak-tionsausma der Nasenschleimhaut auf eine Aller-genexposition ist u. a. vom Entz ndungszustandder Schleimhaut abh ngig und variiert im Jahres-verlauf [45]. Eine gesteigerte Reaktion aufgrundvorheriger wiederholter Exposition wird als Pri-ming bezeichnet [20].Die minimal persistierende Entz ndung istein neues und wichtiges Konzept: Auch nach demEnde der Allergenexposition oder bei geringererExposition persistieren die beschriebenen Entz n-dungsmarker in der Nasenschleimhaut, auch wenndie Patienten weitgehend symptomfrei sind [18].

9 Bei der persistierenden AR interagieren Allergenemit dieser anhaltenden Entz ndungsreaktion. DieSymptomatik beruht dann auf einer nasale Hyperreaktivit t ist ein wichtigesMerkmal der AR. Sie ist definiert als eine verst rk-te Antwort auf unspezifische Reize (Tabakrauch,St ube, Geruchsstoffe, Temperatur nderungen,Anstrengung) mit der Folge von Niesen, nasalerObstruktion und/oder Klinik, Komorbidit tDie Klinik der AR ist durch die Kardinalsympto-me Niesen, Juckreiz, klare Sekretion und nasaleObstruktion charakterisiert.

10 Die pollenbedingteRhinitis zeichnet sich vor allem durch Niesen, Se-kretion und Begleitkonjunktivitis aus, w hrendmilbenbedingte Rhinitiden als wichtigstes Sym-ptom eine Obstruktion verursachen [12]. Bei derpersistierenden Rhinitis nach neuer Definitionsind alle Symptome gleicherma en stark ausge-pr gt. Erste epidemiologische Untersuchungennach neuer Definition zeigen, dass etwa ein Drittelaller Patienten unter einer persistierenden Form,zwei Drittel unter intermittierender AR Komorbidit ten der AR sind, wie in Tabelle 2gezeigt, vielf ltig und relevant.