Guideline Standardisierung von oralen …

1 L E I TL I N I EG u i d e l i n eAllergo J 2011; 20: 149 60149 Standardisation of oral provo cation tests on suspicion of food allergyEntwicklungsstufeS1 AWMF-Leitlinien-Register-Nummer061/003 Stand31. Juli 2010 Standardisierung von oralen Provokationstests bei Verdacht auf NahrungsmittelallergieLeitlinie der Deutschen Gesellschaft f r Allergologie und klinische Immunologie (DGAKI), des rzteverbandes Deutscher Allergologen ( DA) sowie der Gesellschaft f r P diatrische Allergologie und Umweltmedizin (GPA)Bodo Niggemann1, Kirsten Beyer2, Stephan Erdmann3, Thomas Fuchs4, J rg Kleine-Tebbe5, Ute Lepp6, Martin Raithel7, Imke Reese8, Joachim Saloga9, Christiane Sch fer10, Zsolt Sz pfalusi11, Stefan Vieths12, Torsten Zuberbier13, Thomas Werfel14, Margitta Worm131P diatrische Allergologie und Pneumologie, Hedwig-von-Rittberg-Zentrum, DRK-Kliniken Westend, Berlin.

2 2 Allergie-Centrum-Charit , Klinik f r P diatrie mit Schwerpunkt Pneumologie und Immunologie, Charit Universit tsmedizin Berlin; 3 Praxis f r Dermatologie, Bergisch-Gladbach; 4 Abteilung Dermatologie und Venerologie, Universit tsmedizin G ttingen; 5 Allergie- und Asthma-Zentrum Westend, Berlin; 6 Herz-Lungen-Praxis Stade; 7 Gastroenterologie, Pneumologie und Endokrinologie, Medizinische Klinik 1, Universit t Erlangen; 8 Ern hrungstherapie, M nchen; 9 Hautklinik und Poliklinik, Universit tsmedizin der Johannes-Gutenberg-Universit t, Mainz; 10 Ern hrungstherapie, Hamburg; 11 Universit tsklinik f r Kinder- und Jugendheilkunde, Medizinische Universit t Wien, sterreich; 12 Abteilung Allergologie, Paul-Ehrlich-Institut, Langen; 13 Allergie-Centrum-Charit , Klinik f r Dermatologie, Venerologie und Allergologie, Charit Universit tsmedizin Berlin; 14 Klinik und Poliklinik f r Dermatologie und Venerologie, Medizinische Hochschule HannoverKorrespondenzanschrift/Correspon dence to Prof.

3 Dr. Bodo Niggemann P diatrische Allergologie und Pneumologie Hedwig-von-Rittberg-Zentrum DRK-Kliniken Westend Spandauer Damm 130 14050 Berlin E-Mail: ufig wird vermutet, dass Nahrungsmittel die Ur-sache vielf ltiger Symptome sind. Die Kausalit t zu beweisen, bereitet oft erhebliche diagnostische Schwierigkeiten. Die vorhergehende Leitlinie von DGAKI, DA und GPA [33] wurde aktualisiert und berarbeitet. Es soll zur Standardisierung der Diagnostik von Immunglobulin-E(IgE)-vermittelten Reaktionen auf Nahrungsmittel beitragen. Einge-schlossen sind auch nicht-IgE-vermittelte, immu-nologische Reaktionen, z. B. lymphozyt r vermittelte [55]. Keine Ber cksichtigung finden dagegen Reak-tionsarten durch Nahrungsmittel wie z. B. Enzym-defekte oder nichtallergische Hypersensitivit ten (z.)

4 B. Reaktionen auf Nahrungsmitteladditiva und nat rliche Nahrungsbestandteile wie Aromastoffe [43, 60].Diagnostik der NahrungsmittelallergieBei der Diagnostik der Nahrungsmittelallergie gibt es keinen einzelnen beweisenden Parameter [32, 44]. Ein mehrstufiges Vorgehen unter Ber cksichtigung individueller Faktoren ist sinnvoll. Die Nahrungs-mittelallergie-Diagnostik unterscheidet sich prinzi-piell nicht wesentlich von der Diagnostik anderer allergischer Erkrankungen (Tabelle 1) [6, 9].Die Diagnostik der Nahrungsmittelallergie beruht immer auf einer Vielzahl von beweisf hrenden Para-metern, die nur als Gesamtheit aussagekr ftig Anamnese stellt nach wie vor den ersten und wichtigsten Mosaikstein der Diagnostik bei Verdacht auf eine Nahrungsmittelallergie dar [7].

5 Mit Hilfe der Anamnese kann bereits versucht wer-den, Verbindungen zwischen den klinischen Sym-ptomen und der Aufnahme bestimmter Nahrungs-mittel herzustellen sowie IgE-vermittelte Reaktionen von nichtallergischer Hypersensitivit t zu unterschei-den [47]. Wenn ein Patient z. B. berichtet, dass wiederholt nach dem Genuss von Erdn ssen inner-halb von Minuten typische Sofortsymptome (z. B. Lippen dem, generalisierte Urtikaria) auftraten und G u i d e l i n eL E I TL I N I EAllergo J 2011; 20: 149 60150P r o v o k a t i o n s t e s t s b e i N a h r u n g s m i t t e l a l l e r g i espezifisches IgE gegen Erdn sse nachgewiesen wird, ist eine orale Provokation nicht zwingend notwendig [59]. Wenn dagegen ein Patient (z. B. mit atopischer Dermatitis) den Verdacht auf eine nahrungsmittel-abh ngige Verschlechterung des Ekzems hat, sind Provokationstests m glichst als doppelblinde, pla-zebokontrolliert durchgef hrte orale Nahrungsmittel-provo kation ( double-blind, placebo-controlled food challenge , DBPCFC [56]) dringend indiziert.

6 Fr here Auswertungen zu Sp treaktionen nach oraler Provo kation zeigen, dass die Ana mnese keine hohe diagnostische Spezifit t besitzt [8, 36].Der Stellenwert der Anamnese ist bei Allergien vom Soforttyp sehr hoch, bei verz gert einsetzenden aller-gischen Symptomen dagegen weniger hrungs-Tageb cher, z. B. ber einen Zeitraum von zwei bis vier Wochen gef hrt, k nnen eine bersicht der aufgenommenen Nah-rungsmittel sowie der Lebensumst nde des Patienten bieten und erm glichen so eine Zuordnung von Symptomen zu bestimmten Nahrungsmitteln. Diesem Vorgehen sind bei versteckten und zum Teil nicht deklarationspflichtigen Nahrungsmittel- Bestandteilen, z. B. in kommerziell gefertigter, aber unverpackter (Au er-Haus-Verzehr, B ckereien, Metzgereien etc.)

7 Nahrung, Grenzen gesetzt [38].Symptom-Ern hrungs-Tageb cher k nnen die Ana-mnese bei Verdacht auf eine Nahrungsmittelallergie vor allem bei verz gert auftretenden Symptomen erg In-vitro-Diagnostik von Nahrungsmittelall-ergien liegt eine aktuelle Leitlinie der DGAKI in Zusammenarbeit mit vier weiteren Gesellschaften vor [22], insbesondere sind Bestimmungen von spe-zifischem IgE f r die Routine verf gbar. Die Aus-sagef higkeit ist besonders bei den Nahrungsmitteln in Abh ngigkeit vom Allergen eingeschr nkt [13, 45, 49]. So genannte decision points , die die Wahrscheinlichkeit einer positiven oralen Provo-kation voraussagen, k nnen nur selten orale Provo-kationen berfl ssig machen. Schlie lich lie sich bei etwa 10% aller positiven oralen Provokationen bei S uglingen und Kleinkindern mit atopischer Dermatitis weder ein positiver Haut-Prick-Test noch spezifisches IgE im Serum nachweisen [34].

8 Als Alternative zur Bestimmung von spezifischem IgE im Serum bieten sich Haut-Prick-Tests an, die mit nativen Nahrungsmitteln durchgef hrt werden sollten [19, 54]. Aber auch ein positiver Haut-Prick-Test kann allein nicht sicher genug eine positive orale Provokation Untersuchung von spezifischem IgE beziehungs-weise die Durchf hrung von Haut-Prick-Tests unter-mauern die allergologische Diagnostik bei Verdacht auf eine Nahrungsmittelallergie. Die Bestimmung des IgG ist dagegen in keiner Weise diagnostisch sinnvoll. Ein weiteres diagnostisches Instrument zur Pr -fung einer Nahrungsmittelallergie ist der Atopy-Patch-Test (APT; eine Epikutantestung mit nativen Nahrungsmitteln). In mehreren Untersuchungen bei S uglingen und Kleinkindern wurden eine hohe diagnostische Sensitivit t und Spezifit t in Bezug auf oral provozierte Ekzemreaktion nachgewiesen [35, 45, 53].

9 Allerdings ist es wichtig, dass der APT von geschulten Personen abgelesen wird, da irritative Reaktionen bei Kindern mit atopischer Dermatitis nicht selten sind. F r das Erwachsenenalter liegen Verwendete Abk rzungenAAF Aminos ureformula-NahrungACE Angiotensin converting enzyme DA rzteverband Deutscher AllergologenAPT Atopy-Patch-TestASS Acetylsalicyls ureDBPCFC Double-blind placebo-controlled food challenge (doppelblinde, plazebokontrolliert durchgef hrte orale Nahrungsmittelprovo-kation)DGAKI Deutsche Gesellschaft f r Allergologie und klinische ImmunologieECP Eosinophil cationic proteineHF Extensiv hydrolysierte FormulaFEV1 Einsekundenkapazit tGPA Gesellschaft f r P diatrische Allergologie und UmweltmedizinIgE Immunglobulin EOAS Orales AllergiesyndromSCORAD Score of Atopic DermatitisTabelle 1.

10 Diagnostische M glichkeiten bei Nahrungsmittelallergie1. Anamnese Durch Arzt und Ern hrungsfachkraft2. Symptom-Ern hrungs-Tagebuch3. In-vitro-Untersuchungen Spezifisches IgE (plus Gesamt-IgE) Bei speziellen Fragestellungen: Allergeninduzierte Mediatorfreisetzung (Histamin, Cysteinyl-Leukotriene, eosinophil cationic protein [ECP], Methylhistamin im Urin) Allergeninduzierte Lymphozytenstimulation4. In-vivo-Untersuchungen Hauttests (Haut-Prick-Test, Atopy-Patch-Test) Diagnostische Eliminationsdi ten (spezifische Elimination/oligoallergene Basiskost) Kontrollierte orale Provokationen (offen oder doppelblind)Allergo J 2011; 20: 149 60151keine Daten mit Nahrungsmitteln vor. Aufgrund der Tatsache, dass der APT sehr zeitaufwendig ist, daf r keine standardisierten Testsubstanzen vorhan-den sind, er einen extrem erfahrenen Untersucher erfordert und letztlich auch nur in wenigen F llen eine orale Provokation berfl ssig macht, kann die-ser Test in der t glichen Praxis nicht generell emp-fohlen werden [26].