Transcription of APPORT DE L’IMAGERIE DANS LES INFECTIONS ... - …
1 M . B R A DA I , Y. H E N TAT I , M. F R I K H A , H . TAYA R I , E . K A D D O U R , H . F O U R AT I , E . DA O U E D , Z . M N I F SERVICE D imagerie M DICALE. CHU H DI CHAKER. SFAX, TUNISIE APPORT de l imagerie DANS LES INFECTIONS URINAIRES HAUTES INTRODUCTION Les INFECTIONS urinaires hautes sont des INFECTIONS tr s fr quentes dont il faut distinguer les formes simples des formes compliqu es survenant surtout chez des sujets risque. L imagerie joue surtout un r le dans les INFECTIONS compliqu es o elle value l extension et la diffusion du processus infectieux, orientant la th rapeutique et guidant les gestes interventionnels. OBJECTIFS Pr ciser l APPORT de l imagerie dans les formes compliqu es des INFECTIONS urinaires hautes. Illustrer les diff rents aspects radiologiques des py lon phrites aigues dans ses formes compliqu es et non compliqu es.
2 Mat riels et m thodes Etude r trospective de 21 dossiers radio-cliniques de patients qui pr sentent : un tableau de py lon phrite aigue non am lior e sous traitement antibiotique (n=15) un sepsis point d entr e urinaire (n=6). Il s agit de 14 femmes et 7 homme avec un ge moyen de 57 ans. Ant c dents : diab te (n=15) lithiase r nale (n=9) Une chographie r nale et un uroscanner ont t r alis s chez tous nos patients. RESULTATS L uroscanner a met en vidence : une infiltration de la graisse p ri-r nale (n=13) un paississement du fascia para r nal (n=8) une dilatation des cavit s excr trices en amont d un obstacle lithiasique (n=5) des foyers de n phrite (n=10) une py lon phrite pseudotumorale (n=1) une py lon phrite emphys mateuse (n=2) un abc s r nal (n=5) un phlegmon p ri r nal (n=3). RESULTATS Evolution : Favorable sous antibioth rapie (n=14) une mont e de sonde (n=2) un geste interventionnel (n=5) : N phrostomie scannoguid e (n=3) Drainage d un abc s (n=2).
3 ILLUSTRATIONS OBSERVATION 1 * Patiente g de 65 ans, diab tique * Infection urinaire E. Coli compliqu e d un sepsis s v re, cr at = 205 mol/l TDM abdominale sans injection de PDC : volumineuse collection p ri r nale gauche contenu hydro-a rique d formant les contours du rein avec importante infiltration de la graisse p ri r nale Diagnostic : phlegmon p ri-n phr tique gauche CAT : drainage du phlegmon scanno-guid e avec Evolution : favorable avec disparition du phlegmon et am lioration de l tat g n ral. OBSERVATION 2 * Patiente g de 35 ans, sans ant c dents particuliers, infection urinaire E. Coli avec persistance de la douleur lombaire droite et de la fi vre sous antibioth rapie TDM abdominale sans injection de PDC : dilatation mod r e des cavit s ur t ro-py lo-calicielles droites en amont d un calcul enclav dans le m at ur t ral droit (fl che bleue) associ e une paississement pari tal de l uret re ( fl che jaune) et du py lon et une infiltration de la graisse p ri-r nale et p ri-ur t rale Diagnostic retenu : py lon phrite sur calcul CAT : mont e d une sonde ur t rale ; Evolution favorable OBSERVATION 2 * Patiente g de 35 ans, sans ant c dents particuliers, infection urinaire E.
4 Coli avec persistance de la douleur lombaire droite et de la fi vre sous antibioth rapie TDM abdominale sans injection de PDC : dilatation mod r e des cavit s ur t ro-py lo-calicielles droites en amont d un calcul enclav dans le m at ur t ral droit associ e une paississement pari tal de l uret re et du py lon et une infiltration de la graisse p ri-r nale et p ri-ur t rale Diagnostic retenu : py lon phrite sur calcul CAT : mont e d une sonde ur t rale Evolution favorable OBSERVATION 3 * Patiente g de 73 ans, diab tique , hypertendue * Infection urinaire K. Pneumoniae avec persistance de la fi vre apr s 48 heures d antibioth rapie TDM abdominale avec injection de PDC : Dilatation mod r e des cavit s py lo-calicielles gauches ( )en amont d un calcul de la jonction py lo-ur t rale ( ) avec paississement py lique et une infiltration de la graisse p ri r nale Diagnostic : py lite sur calcul CAT : n phrostomie gauche sous scanner Temps tubulo-interstitiel Temps tardif OBSERVATION 4 * Patiente g de 53 ans, diab tique * Infection urinaire E.
5 Coli non am lior e sous antibioth rapie * TDM abdominale avec injection de PDC : masse liquidienne m dio r nale gauche avec une coque paisse irr guli re qui se rehausse ( ) associ e une infiltration inflammatoire en regard. Diagnostic : Abc s r nal gauche CAT : antibioth rapie pendant 6 semaines Evolution : favorable avec une importante r gression de la taille de l abc s au scanner de contr le Temps tubulo-interstitiel OBSERVATION 4 * Patiente g de 53 ans, diab tique * Infection urinaire E. Coli non am lior e sous antibioth rapie * TDM abdominale avec injection de PDC : masse liquidienne m dio r nale gauche avec une coque paisse irr guli re qui se rehausse ( ) associ e une infiltration inflammatoire en regard. Diagnostic : Abc s r nal gauche CAT : antibioth rapie pendant 6 semaines Evolution : favorable avec une importante r gression de la taille de l abc s au scanner de contr le OBSERVATION 5 * Patient g de 29 ans, diab tique * Infection urinaire E.
6 Pneumoniae non am lior e sous antibioth rapie * TDM abdominale sans injection de PDC : rein gauche tum fi , dilatation mod r e des cavit s py lo-calicielles gauches sans obstacle d celable si ge de multiples bulles d air ( ) . Il s y associe une infiltration de la graisse p rir nale. Diagnostic : py lon phrite emphys mateuse CAT : n phrostomie gauche scanno-guid e OBSERVATION 6 * Patient g de 32 ans, diab tique * Infection urinaire E. Coli non am lior e sous antibioth rapie * TDM abdominale avec injection de PDC : pr sence d une hypodensit polaire sup rieure ( ) sans prise de contraste au temps tubulo-interstitiel et sans n phrographie tardive r alisant l aspect d une pseudo-masse associ une infiltration de la graisse p rir nale. Diagnostic : py lon phrite aigue focale pseudo-tumorale CAT : traitement m dical ( antibioth rapie prolong e) Temps tubulo-interstitiel Temps tardif DISCUSSION DISCUSSION Les INFECTIONS du haut appareil urinaire (reins, cavit s py localicielles et uret res) doivent tre diff renci es des INFECTIONS urinaires basses (vessie et ur tre), tr s fr quentes et ne n cessitant aucune exploration radiologique.
7 Si les INFECTIONS urinaires hautes sont le plus souvent simples ou non compliqu es , elles sont potentiellement graves s il existe un obstacle ou lorsqu elles surviennent chez des patients ayant un terrain risque de complication . L imagerie a pour objectif d liminer une complication, dont la principale est l obstruction qui n cessite un geste de drainage Facteurs de risque d infection urinaire haute Immunod pression (SIDA, diab te, corticoth rapie, chimioth rapie anticanc reuse, transplantation r nale), antibioth rapie r cente par d s quilibre de la flore bact rienne saprophyte uroth liale, sondage v sical. Grossesse. Obstacle sur les voies excr trices urinaires : lithiase urinaire, malformation de l arbre urinaire, n oplasie uroth liale, vessie neurologique.
8 Bact riologie La majorit des INFECTIONS urinaires communautaires est due des bacilles Gram n gatif (BGN), parmi lesquels Escherichia coli est le plus souvent en cause (85-90 % des germes impliqu s dans les py lon phrites) D autres germes plus rares peuvent tre incrimin s (BGN : Proteus et Klebsielle et Cocci Gram positifs [CGP] : ent rocoque ou staphylocoque dor ). Les INFECTIONS urinaires associ es aux soins qui repr sentent 30 % du total des INFECTIONS nosocomiales sont dues des germes plus virulents, souvent multir sistants et d volution d favorable, en particulier Pseudomonas aeruginosa . Physiopathologie Deux m canismes physiopathologiques peuvent expliquer l infection du haut appareil urinaire : la voie ascendante, la plus fr quente, ou la voie h matog ne.
9 1) Voie ascendante : L urine infect e du bas appareil urinaire atteint les papilles puis les tubes collecteurs. L atteinte tubulaire produit une vasoconstriction art riolaire et un d me inflammatoire responsables de ph nom nes isch miques. Ce m canisme explique la syst matisation des l sions observ es en tomodensitom trie apr s injection. Physiopathologie 2) Voie h matog ne : L atteinte r nale par voie h matog ne, plus rare, est la cons quence d une localisation septique au cours d une septic mie. Le germe atteint le cortex r nal puis s tend la m dullaire en 24-48 heures, contrairement au m canisme par voie ascendante dans lequel le germe atteint directement la papille. L ECBU peut alors tre n gatif tant qu il n y a pas de communication avec la voie excr trice. Les l sions sont arrondies et p riph riques, sans r partition lobulaire.
10 Ce type de py lon phrite peut se pr senter sous une forme pseudotumorale et l absence de bact riurie rend alors le diagnostic difficile. Diagnostic clinico-biologique * Signes cliniques : Douleur lombaire unilat rale plus que bilat rale Hyperthermie (fi vre 39 C) Pyurie Signes fonctionnels urinaires (pollakiurie, dysurie) Bandelette urinaire positive (d pistage) : leucocytes et nitrites positifs. * Signes biologiques : Examen cytobact riologique des urines (ECBU) : leucocyturie sup rieure ou gale 104/ml, bact riurie sup rieure ou gale 105 germes/ml et antibiogramme Syndrome inflammatoire (polynucl ose, l vation de la CRP et de la procalcitonine). Bilan radiologique 1) Py lon phrite simple Dans la plupart des cas, la py lon phrite est simple et ne n cessite pas de bilan d imagerie en urgence.