APPROCHE DIAGNOSTIQUE DES CONDENSATIONS …

1 APPROCHE DIAGNOSTIQUE DES APPROCHE DIAGNOSTIQUE DES CONDENSATIONS PULMONAIRES CONDENSATIONS PULMONAIRES CHRONIQUESCHRONIQUESCHRONIQUESCHRONIQUES IRidMSlhSHtZdI. Ridene, M. Salah, S. Hantous-Zannad,A. Zidi , I. Baccouche , K. Ben Miled-M rad Service d imagerie m dicaleCHU Abderrahman Mami Ariana - TunisieINTRODUCTIONINTRODUCTION Le syndrome de comblement alv olaire est une entit radiologique qui regroupe les opacit s pulmonaires d termin es par le remplacement de l'air alv olaire par un produit pathologique de densit plus lev e. Le comblement alv olaire peut tre r alis par du liquide, des cellules ou par une substance Condensation:hyperdensit parenchymateuseeffa antlescontours des vaisseaux pulmonaires et les paroisbronchiques. Lesbronchesnormalementa r esapparaissentauseindel'opacit sousformed'unbronchogrammea rique Chronique: voluantdepuisplusd unmoisyLacondensationalv olaire:remplacementdel airSUBSTRATUM SUBSTRATUM ANATOMOANATOMO--PATHOLOGIQUEPATHOLOGIQUE yLacondensationalv olaire:remplacementdelairalv olaire par du liquide, des cellules ou une condensation pseudo-alv olaire.

2 Crasement des lumi res alv olaires par un processus infiltrant l'interstitium BRONCHIOLO ALVEOLAIRE (CBA)PRINCIPALES ETIOLOGIESPRINCIPALES ETIOLOGIESLYMPHOME PULMONAIRE PRIMITIF (LPP)SARCOIDOSEPNEUMONIE ORGANISEE (BOOP)PNEUMONIE CHRONIQUE A EOSINOPHILES (PCE)VASCULARITES ( churg strauss , WEGENER)CARCINOMECARCINOMEBRONCHIOLOBRON CHIOLO--ALVEOLAIREALVEOLAIRE INCIDENCE 1,5 6 % des cancers pulmonaires AGE 40 70 ans SEX RATIOH omme=femmeCARCINOMECARCINOMEBRONCHIOLOBR ONCHIOLO--ALVEOLAIREALVEOLAIRE ANATOMOPATHOLOGIEP rolif ration tumorale partir des pneumocytes de type II et de l' pith lium bronchiolaireavec extension le long des parois alv olaires et des septasavec respect de l'architecture pulmonaire CLINIQUE asymptomatiquetoux , h moptysiebronchorrh edyspn ealt ration de l ' tat g n ral , fi vre IMAGERIECARCINOMECARCINOMEBRONCHIOLOBRON CHIOLO--ALVEOLAIREALVEOLAIRE Formes radiologiques: 3 formesnodulairesolitaire,pneumoniqueetmu ltifocale Condensation parenchymateuseUniqueoumultipleP riph riquepr sence d un vasculogrammebombement scissuralsignesassoci s.

3 Verred poli etnodulesCARCINOMECARCINOMEBRONCHIOLOBRO NCHIOLO--ALVEOLAIREALVEOLAIREC ondensation parenchymateuse isol e du lobe inf rieur gauche parcourue par un bronchogramme a riqueLe signe de l angiogramme : visualisation d un arbre vasculaire au sein de la condensation (fl ches)CARCINOMECARCINOMEBRONCHIOLOBRONCHI OLO--ALVEOLAIREALVEOLAIREC ondensations parenchymateuses bilat rales avec bronchogramme a riqueLYMPHOME PULMONAIRE PRIMITIFLYMPHOME PULMONAIRE PRIMITIF INCIDENCE3 4% 1%destumeursmalignesprimitivesdupoumon. AGE50 60ansSEXRATIO SEXRATIOH omme=femme FAC T E U R S D E R I S Q U EImmunod pression,greffed organe,SIDALYMPHOME PULMONAIRE PRIMITIFLYMPHOME PULMONAIRE PRIMITIF ENTIT S petitescellulesBdebasgradedemalignit sed veloppant dans 90% des cas au d pens du tissulympho deassoci auxmuqueusesbronchiques(MALT)(80 90% desLPP) grandescellulesBdehautgrade(11 19%)3 Lagranulomatoselymphomato de(<3%desLPP) de(<3%desLPP)LYMPHOME PULMONAIRE PRIMITIFLYMPHOME PULMONAIRE PRIMITIFC est lelymphometypeMALTqui peut se pr sentercomme une ou des CONDENSATIONS pulmonairesd volutionchronique CLINIQUE.

4 Asymptomatique (50%descas)tableaud infectionpulmonairesouventr v lateurtableaudinfectionpulmonairesouvent r v lateursignesg n rauxpeufr quents<25% PULMONAIRE PRIMITIFLYMPHOME PULMONAIRE PRIMITIF IMAGERIEC ondensation parenchymateuseunique ou multiple,souventsi ged unbronchogrammeparfoisdilat oud ,Noduleset/oumassessouventmultiplespR ticulations septalesassoci es un paississementp ri-bronchovasculaireLYMPHOME PULMONAIRE PRIMITIFLYMPHOME PULMONAIRE PRIMITIFC ondensation parenchymateuse de la lingula, de contours spicul s, si ge d un bronchogramme non distordu. L sion stable apr s 20 mois sans traitementBiopsie chirurgicale: lymphome pulmonaire primitif de type MaltTDM 22/11/2004 TDM 14/06/2006 LYMPHOME PULMONAIRE PRIMITIFLYMPHOME PULMONAIRE PRIMITIFF emme de 60 ansToux s che trainante depuis 1 an Fibroscopie bronchique: aspect inflammatoire diffus de la muqueuse bronchique TDM de novembre 2006 CONDENSATIONS parenchymateuses bilat rales bords convexesLYMPHOME PULMONAIRE PRIMITIFLYMPHOME PULMONAIRE PRIMITIFD iagnostic de BOOP suspect et instauration d un traitement cortico deTDM d aout 2007 (contr le trois mois de traitement)R gression partielle des CONDENSATIONS parenchymateuses sous cortico des et apparition en lieu et place de signes de fibrose (fl ches)LYMPHOME PULMONAIRE PRIMITIFLYMPHOME PULMONAIRE PRIMITIFP ersistance d opacit s alv olaires la Rx thorax malgr la poursuite du traitement cortico deTDM de mars 2008 Extension des CONDENSATIONS parenchymateuses bords convexesBiopsie chirurgicale.

5 Lymphome pulmonaire primitif de type MaltSARCOIDOSESARCOIDOSE PAT H O G E N I ELa sarco dose estune granulomatose multisyst mique d origine inconnue qui s accompagned uneatteinte thoraciquedans90%descas,quiestm diastinale ganglionnaireet/ouparenchymateuse INCIDENCEV ariable en fonction des crit res g ographiques etethniquesethniques AGE30 50 Ans SEX RATIOPr dominancef minine ANATOMOPATHOLOGIEG ranulometuberculo desansn crosecas euseAlv olitelymphocytairemuraleetluminale CLINIQUEA symptomatiqueManifestationsrespiratoires Manifestationsextra-pulmonaires(cardiaqu es,neurologiquesetost o-articulaires)Evolutionvariable LBAlymphocytaire(CD4/CD8 >2)SARCOIDOSESARCOIDOSE IMAGERIE:Atteinte parenchymateuse nonfbfibreuse-Atteintemicronodulairededi stributionlymphatique++-Pr dominance dans les r gions sup rieures etmoyennes, et particuli rementsup rieuresetpost rieuresdroites+++post rieuresdroites+++- Atteinte bilat rale souvent sym trique- Parfoiszonesd'hyperdensit en verred poli SARCOIDOSESARCOIDOSELAFORMEPSEUDO-ALV OLAIREDELALAFORMEPSEUDOALV OLAIREDELASARCO DOSE 5%descas L infiltration parenchymateuse pulmonaire parles follicules tuberculo des est parfois simassivequ elleengendrelaformationdemassivequelleen gendrelaformationdel sions acinaires sous forme de nodules mallimit s et confluents.

6 Provoquant le collapsusdes espaces a riens alv olaires et mimant leurcomblementSARCOIDOSESARCOIDOSELAFORM EPSEUDO-ALV O L A I R ED EL ASARCO DOSE IMAGERIEPr dominance topographiqueaux r gions proximalesetsup rieuresAtteinte ganglionnaire et parenchymateuse vocatriceassoci e:micronodules sous-pleuraux et/ou p ri-vasculaires, vocateur:micronodules coalescents autour parenchymateuses proximales (fl ches) associ es un paississement p ri-broncho-vasculaire avec de multiples micronodules p ri-bronchovasculaireset des ad nom galies hilaires bilat parenchymateuses proximales bilat rales associ es un paississement p ri-broncho-vasculaireR gression partielle des CONDENSATIONS apr s 6 mois de traitement cortico de PAT H O G E N I EProcessusder paration lasuited'uneagressiondePNEUMONIE ORGANISEE (BOOP)PNEUMONIE ORGANISEE (BOOP)Processusder paration lasuiteduneagressiondel' pith lium bronchiolaire entra nant la prolif rationexcessive de tissu de granulation sous forme debourgeons fibro-inflammatoires intra- bronchiolaires(bronchioliteoblit rante) et intra-alv olaires(pneumonie organis e).

7 ETIOLOGIES ETIOLOGIESS econdaires( infections, irradiation, m dicaments,collag nose et vascularites, transplantation de moelleosseuseoupulmonaire)Pneumonie organis e cryptog nique(COP) AGE50 60 AnsPNEUMONIE ORGANISEE (BOOP)PNEUMONIE ORGANISEE (BOOP) AGE50 60 Ans SEXEH omme=Femme CLINIQUEP neumopathie subaigu ou aigu r sistante auxantibiotiquesour cidivantedansd autresterritoires EVOLUTIONC ortico-sensibleRechutesfr quentes IMAGERIEPNEUMONIE ORGANISEE (BOOP)PNEUMONIE ORGANISEE (BOOP)Condensationsparenchymateusesuniqu es oumultiples, sous pleurales ou p ri bronchiques,pr dominantesdanslesr gions inf rieuresCondensations parfois de forme nodulaireMigratrices+++Bronchogrammea riquefr quentBronchogrammea riquefr quentParfoisVerre d poli central(signeduhaloinvers )PNEUMONIE ORGANISEE (BOOP)PNEUMONIE ORGANISEE (BOOP)Femme 44 ans, dyspn e, douleurs th ii i d b lithoraciques, suspicion d embolie pulmonaireTDM juin 2007 Pas d embolie pulmonaireCondensations parenchymateuses bilat rales p riph riquesPNEUMONIE ORGANISEE (BOOP)PNEUMONIE ORGANISEE (BOOP)M me patiente, TDM juillet 2007 Majoration des foyers de condensation du lobe sup rieur droit et du lobe inf rieur gauche, entour s de verre d poli R gression totale de la condensation lobaire inf rieure droite et partielle de la condensation lobaire moyenne qui est le si ge de signes de distorsion bronchique (fl che)PNEUMONIE ORGANISEE (BOOP)PNEUMONIE ORGANISEE (BOOP)Homme de 63 ans, intub ventil Pneumopathie d inhalation trait e par ppantibioth rapie pendant 10 jours avec volution initiale favorableApparition secondaire d une toux et d opacit s alv olaires bilat ralesTDM.

8 CONDENSATIONS parenchymateuses broncho-centr es bilat rales (fl ches)PNEUMONIE CHRONIQUE A PNEUMONIE CHRONIQUE A EOSINOPHILESEOSINOPHILES PAT H O G E N I EPneumopathie infiltrante de cause inconnue AGET outes les tranches d ge, ge moyen=45 ans SEXEPr dominancef minine: 2femmes/1hommePr dominance f minine: 2 femmes / 1 homme ANATOMOPATHOLOGIEI nfiltration de l'interstitium et envahissement des espaces alv olaires par un exsudat leucocytaire pr dominance osinophilePNEUMONIE CHRONIQUE A PNEUMONIE CHRONIQUE A EOSINOPHILESEOSINOPHILES CLINIQUED yspn eTouxFi vre, alt ration de l' tat g n ralManifestations extra pulmonaires rares (cardiaques, neurologiques, articulaires)Evolution: cortico-sensible BIOLOGIE BIOLOGIEH yper osinophilie sanguine: jusqu 80% du compte leucocytaireAlv olite osinophiles (LBA):autour de 50% (14 95%)PNEUMONIE CHRONIQUE A PNEUMONIE CHRONIQUE A EOSINOPHILESEOSINOPHILES IMAGERIET ableau caract ristique:- CONDENSATIONS parenchymateuses ++ou verred poli -bilat rales- Pr dominance auxr gions sup rieuresavec respectdesr gionsmoyenneshilairesetp rihilairesdesr gionsmoyenneshilairesetp ri-hilaires-R partitionp riph rique corticalePNEUMONIE CHRONIQUE A PNEUMONIE CHRONIQUE A EOSINOPHILESEOSINOPHILES IMAGERIE- volution chronique: pas tendance la r gressionspontan e-caract remigrateurpossible++-tr s cortico-sensible.

9 Argumentpourlediagnostic- lignes sous-pleurales concentriques lors de lar sorptiondescondensationsr sorptiondescondensationsL association d un tableau radiologique vocateur etd unehyper osinophiliesanguineetauLBAdispense d une biopsie chirurgicalePNEUMONIE CHRONIQUE A PNEUMONIE CHRONIQUE A EOSINOPHILESEOSINOPHILES14 avril 200726 avril 20073 mai 2007 Homme de 60 ans consultant pour toux s che, fi vre et arthralgiesRxthorax: opacit s alv olaires p riph riques bilat rales migratrices voquant une pneumonie organis e PNEUMONIE CHRONIQUE A PNEUMONIE CHRONIQUE A EOSINOPHILESEOSINOPHILESTDM 11i 2007 TDM 11 mai 2007 CONDENSATIONS parenchymateuses p riph riques bilat ralesLBA: lymphocytes 53 % (CD4/CD8= ), PNE 12%Biopsie chirurgicale: pneumonie chronique osinophilesSYNDROME DE churg ET STRAUSSSYNDROME DE churg ET strauss PAT H O G E N I EVlitt itliVascularitesyst miqueetpulmonairepathog nieinconnue AGES ujetsdetout ge,avecunefr quencemaximaleentre30et50ans.

10 SEXE SEXEL g repr dominancemasculine ANATOMOPATHOLOGIEV ascularite granulomateuse et n crosante des petits vaisseauxassoci e uninfiltrat osinophileSYNDROME DE churg ET STRAUSSSYNDROME DE churg ET strauss BIOLOGIEL hyper osinophilie sanguine, l vation des IgEs riques et la pr sence d ANCA (anticorps dirig s contre le cytoplasme des polynucl aires neutrophiles). CLINIQUE : Crit res diagnostiquesDiagnostic retenu si 4/6 crit res:-AsthmeAsthme- osinophilie sanguine > 10 %-Mono ou poly neuropathie-Infiltrats pulmonaires labiles-Douleur ou opacit sinusienne-Pr sence d infiltrat tissulaire osinophile la biopsieSYNDROME DE churg ET STRAUSSSYNDROME DE churg ET strauss IMAGERIEC ondensations alv olaires ou Verre d poli Non syst matis es uni- ou bilat rales avectendance lasyst dominance topographique p riph rique, :r gressionspontan eousoustraitementLabiles:r gressionspontan eousoustraitementcortico deMicronodulescentro-lobulairesassoci sEpanchementpleuraloup ricardiqueGRANULOMATOSE DE WEGENERGRANULOMATOSE DE WEGENERV ascularite granulomateuse n crosante despetitsvaisseauxavecatteintesyst miquepetitsvaisseauxavecatteintesyst mique(pulmonaire,ORLetr nale) AGEmoyenned ge=45 Ans SEXEH omme=femmeHomme=femme ANATOMOPATHOLOGIEV ascularite n crosante des petites art res DE WEGENERGRANULOMATOSE DE WEGENER CLINIQUEA symptomatique Toux H moptysie Dyspn e ou douleurs thoraciques BIOLOGIES yndrome inflammatoirec-ANCA+++GRANULOMATOSE DE WEGENERGRANULOMATOSE DE WEGENER IMAGERIEN odulesexcav sdans50%descas Ve r re d p o l i CONDENSATIONS :- CONDENSATIONS localis esnonsyst matis matis esd' dominancetopographiqueAtteinte associ e desvoies a riennes vocatrice.