AVIS RELATIF À LA PROTECTION DES …

1 A-0525-AF(2018-10)A-0525-AF (2018-10)Page 1 de 4 mandat de repr sentationNote : Afin d all ger le texte, les termes et les expressions utilis s englobent les deux genres formulaire s adresse toute personne physique ou morale (mandant) qui d sire d signer une personne pour la repr senter (mandataire) dans une demande aupr s du minist re de l Immigration, de la Diversit et de l Inclusion (Minist re). Lorsqu un mandat est tabli, le mandant autorise son mandataire avoir acc s aux documents et aux renseignements qui sont contenus dans sa demande aupr s du Minist Identification du mandant Personne physiqueSexe F minin Masculin Nom(s) Pr nom(s) Date de naissance (ann e/mois/jour) Num ro de r f rence individuel (si connu)Adresse de r sidence du mandant Num ro Rue Appartement Ville Province ou tat Code postal Pays ou territoireCourrielOU Personne morale Nom l gal de l entreprise No d entreprise du Qu bec (NEQ)

2 Personne-ressource de l entreprise Nom(s) Pr nom(s)Titre du poste occup T l phone T l copieurCourrielPersonne qui confie le vos nom(s) et pr nom(s) en caract res d imprimerie tels qu ils figurent dans votre l adresse du domicile o vous demeurez re de l Immigration, de la Diversit et de l InclusionA-0525-AF (2018-10)Page 2 de 42. D signation du mandataire Nom(s) Pr nom(s)Nom de l entreprise ou de l organismeNom de l entreprise ou de l organisme (s il y a lieu)Adresse de correspondance Num ro Rue Appartement Ville Province Code postal Pays ou territoire T l phone T l copieurCourrielLa personne mandat e pour me repr senter est : un avocat membre du Barreau du Qu bec Indiquez le num ro de membre au Barreau du Qu bec : un notaire membre de la Chambre des notaires du Qu bec Indiquez le num ro de membre la Chambre des notaires du Qu bec.

3 Une personne titulaire d une autorisation sp ciale d livr e par le Barreau du Qu bec ou la Chambre des notaires du Qu bec (veuillez joindre la photocopie de l autorisation sp ciale accord e votre mandataire par le Barreau du Qu bec ou par la Chambre des notaires du Qu bec) un consultant en immigration inscrit au Registre qu b cois des consultants en immigration Indiquez le num ro au Registre qu b cois des consultants en immigration : une personne agissant titre non r mun r Pr somption d acte titre on reuxEst pr sum e agir titre on reux la personne physique qui conseille, assiste ou repr sente une autre personne relativement une demande pr sent e au ministre de l Immigration, de la Diversit et de l Inclusion en vertu de la Loi sur l immigration au Qu bec alors que, selon le cas :1. elle est membre d un organisme d sign comme repr sentant autoris en vertu du R glement d signant un organisme pour l application de l alin a 91 (2)c) de la Loi sur l immigration et la PROTECTION des r fugi s (DORS/2011-142) ;2.

4 Sa reconnaissance titre de consultant en immigration en vertu du R glement sur les consultants en immigration (c. , r. ) est suspendue, r voqu e ou expir ce dernier cas, cette pr somption s applique dans les cinq ans suivant la r vocation ou l expiration de la qui le mandat est confi .Pour les consultants en immigration, les coordonn es doivent correspondre celles indiqu es dans le Registre qu b cois des consultants en coordonn es des avocats et notaires doivent tre celles indiqu es dans le bottin des membres du Barreau du Qu bec ou de la Chambre des notaires du Qu re de l Immigration, de la Diversit et de l InclusionA-0525-AF (2018-10)Page 3 de 43. D claration du mandataire Je d clare que l information contenue la section 2 de ce formulaire est exacte et compl te. Je reconnais que je suis la personne mandat e par le mandant pour le repr senter aupr s du Minist re. J atteste que j ai pris les moyens n cessaires pour m assurer de l authenticit des documents ainsi que de la v racit des renseignements transmis au Minist re l appui de la demande de :Mme ou M.

5 Qui recourt mes comprends que le Minist re peut : v rifier ou faire v rifier aupr s de tiers l exactitude des documents et renseignements transmis et que, si je communique au Minist re un renseignement que je sais ou que j aurais d savoir tre faux ou trompeur, je commets une infraction la Loi sur l immigration au Qu bec et je suis passible d une amende ; exiger du mandataire tout document ou renseignement pour d montrer que les moyens n cessaires ont t pris pour s assurer de l authenticit des documents et de la v racit des renseignements du mandataire Mandataire Date (ann e/mois/jour)4. MandatJe confie la personne d sign e la section 2 le mandat de me repr senter, aupr s du Minist re, pour toute question relative ma ou mes demandes, et ce, tout au long de leur traitement. Le pr sent mandat s applique : No de demande (si connu) ma demande de s lection permanente Travailleur qualifi Investisseur Travailleur autonome Entrepreneur Programme de l exp rience qu b coise ma demande de s lection temporaire tudiant tranger Travailleur tranger temporaire S jour temporaire pour traitement m dical ma demande d valuation des effets d une offre d emploi sur le march du travail ma demande de validation d une offre d emploi permanent ma demande d engagement Regroupement familial Immigration humanitaire ma demande d valuation comparative des tudes effectu es hors du Qu bec ma demande d admission aux cours de fran ais temps complet et l aide financi re une autre demande (pr cisez).

6 N oubliez pas de lire, de signer et de dater cette d du candidat l immigration en caract res d imprimerieCochez la case correspondant votre situation re de l Immigration, de la Diversit et de l InclusionA-0525-AF (2018-10)Page 4 de 4Ce mandat : annule tout mandat ant rieur ayant le m me objet ; est valable pour toute la dur e du traitement de la ou des demandes vis es, moins qu il ne soit r voqu par crit aupr s du Minist re ; autorise le Minist re communiquer mon mandataire tout document ou renseignement personnel n cessaires l exercice du pr sent d clare que les renseignements contenus dans ce formulaire sont complets et exacts et que j aviserai le Minist re de tout changement aux r ponses indiqu es dans ce formulaire dans les trente (30) jours suivant ce du mandant Mandant Date (ann e/mois/jour)Note : Vous devez nous faire parvenir ce formulaire d ment rempli et sign avec votre demande.

7 Si vous nous avez d j pr sent votre demande, vous devez nous envoyer ce formulaire par la poste, l adresse laquelle vous nous avez achemin votre vous avez soumis votre demande de s lection en ligne, vous devez nous faire parvenir au plus t t le pr sent formulaire : apr s avoir effectu le paiement en ligne des droits exigibles pour votre demandeou au moment de l envoi de votre paiement par la fois le paiement des droits exigibles effectu pour votre demande, le pr sent formulaire peut tre envoy au Minist re en tout temps. d faut de respecter ces consignes, le pr sent formulaire ne sera pas pris en consid ration par le Minist re et sera d truit.