Calcio y Nutrición - Sociedad Argentina de Pediatría

1 1 Calcio y nutrici n Comit Nacional de nutrici n Sociedad Argentina de Pediatr a Buenos Aires, Julio de 2011 Autores: Dra Adriana Fernandez, Dra Patricia Sosa, Dra Debora Setton, Dra Virginia Desantadina, Dra Marcela Fabeiro, Dra. Maria Ines Martinez, Dra Norma Piazza, Dra Patricia Casavalle, Dra Myriam Tonieti, Dra Veronica Vacarezza, Dra Susana de Grandis, Dra Natalia Granados, Dra Julieta Hernandez C mo citar este documento: Fern ndez A, Sosa P, Setton D, et al. Calcio y nutrici n [Internet].Buenos Aires: Sociedad Argentina de Pediatr a; 2011 Jul [actualizado Jul 2011, citado a o mes d a ponga aqu la fecha en que cita este documento]. Disponible en: 2 Calcio y nutrici n Comit Nacional de nutrici n Autores: Dra Adriana Fernandez, Dra Patricia Sosa, Dra Debora Setton, Dra Virginia Desantadina, Dra Marcela Fabeiro,Dra Norma Piazza, Dra Patricia Casavalle, Dra Myriam Tonieti, Dra Veronica Vacarezza, Dra Susana de Grandis, Dra Natalia Granados, Dra Julieta Hernandez Introducci n: El Calcio es el cati n m s abundante del organismo, representa el 2,24% del peso corporal libre de grasa.

2 Junto con el f sforo son los principales constituyentes del esqueleto; ambos forman parte de la hidroxiapatita presente en los huesos. Es un metal divalente involucrado en numerosos procesos biol gicos en los que se requiere un nivel constante y preciso de Calcio : la permeabilidad de membranas, excitabilidad y conducci n nerviosa, contracci n muscular, actividad de enzimas celulares, equilibrio de l quidos, minerales y PH corporales, mecanismos de secreci n glandular y hormonal, coagulaci n y formaci n de hueso y diente, s lo por mencionar los m s importantes. Las modificaciones de la calcemia pueden ocasionar alteraciones incompatibles con la salud, por lo que sus niveles plasm ticos y en el l quido extracelular son controlados por precisos mecanismos homeost ticos. El objetivo de este documento es proporcionar al pediatra un conocimiento general de los mecanismos que regulan la homeostasis del Calcio y una gu a para manejar los requerimientos, teniendo en cuenta que la indicaci n final debe estar siempre acorde a las necesidades del paciente en particular.

3 Distribuci n del Calcio corporal De los 1000 gr de Calcio corporal total, el 99% se encuentra formando cristales de hidroxiapatita en los huesos, relativamente inaccesibles e insolubles. El resto se encuentra sobre todo en el m sculo y en el l quido extracelular, constituyendo la calcemia. A su vez el Calcio plasm tico se encuentra fraccionado de la siguiente manera: - Calcio plasm tico no difusible: Es el 46% del Calcio plasm tico y se encuentra unido a prote nas. Al no difundir fuera de la membrana capilar es considerado una reserva plasm tica de Calcio . Un 4/5 est unido a alb mina y el resto a globulinas. - Calcio plasm tico difusible: Est constituido por fracciones ionizada y no ionizada. El Calcio i nico representa el 47,5% del Calcio plasm tico y es de particular importancia ya que es la porci n biol gicamente activa y regulada directamente por hormonas, que participa en los intercambios con hueso, ri n y tubo digestivo.

4 3 El Calcio difusible no ionizado es el 6,5% del Calcio plasm tico y se encuentra formando complejos con bicarbonatos, fosfatos, citratos y sulfatos. La calcemia promedio es 10 mg/dl, siendo su rango s rico de 8,5 a 10,5 mg% (equivalente aproximadamente a 5 meq/l), con una regulaci n homeost tica estrecha que no permite que sus variaciones fisiol gicas excedan 1,5 mg/dl. Los gl bulos rojos tienen muy escasa concentraci n de Calcio . Algunas circunstancias pueden hacer variar las concentraciones de Calcio plasm tico. Por ejemplo si hay acidosis la fracci n ionizada de Calcio aumenta; en cambio si hay hipoalbuminemia las concentraciones de Calcio disminuyen, pero la porci n ionizada permanece estable. metabolismo del Calcio Como mencionamos con anterioridad, las modificaciones de la calcemia pueden generar alteraciones de gran importancia cl nica.

5 El mantenimiento de la calcemia se realiza a trav s de precisos mecanismos de absorci n, excreci n e intercambio en los que participan el intestino delgado proximal, el ri n y el hueso, regulados principalmente por paratohormona, calcitonina y vitamina D. Absorci n del Calcio y f sforo En condiciones normales se absorbe el 30-40% de los 600 1000 mg de Calcio elemento (absorci n neta) que contiene la dieta normal. Al porcentaje no absorbido se suma el Calcio secretado por los jugos digestivos (20 mg/d a) al tracto gastrointestinal para constituir la excreci n fecal. Este proceso est influido por el contenido de Calcio de la dieta, pero tambi n por sus componentes, que pueden aumentarla (lactosa, cidos grasos, etc), o disminuirla (fosfatos, filatos, etc). En condiciones normales, la absorci n neta es equivalente a la excreci n urinaria de Calcio .

6 El tracto gastrointestinal regula la absorci n de Ca; una parte se absorbe por difusi n pasiva y otra por transporte activo. La misma es m s eficaz en el duodeno, pero dada la mayor longitud, es absorbido en mayor cantidad en el leon (65%) y el yeyuno (17%). La secreci n de Calcio a la luz intestinal es un proceso no regulado y constante, mientras que la absorci n neta est regulada por el 1,25-(OH)2-D3. En el intestino el Calcio es absorbido por dos procesos, difusi n facilitada y transporte activo, ste ltimo mediado por prote nas transportadoras, cuya s ntesis induce el 1,25-(OH)2-D3. Este mecanismo tiene capacidad adaptativa, ya que aumenta en el crecimiento, embarazo, lactancia y baja dieta en Calcio . Sin embargo la habilidad de responder a las bajas ingestas de Calcio es limitada, y el transporte activo no compensa la baja ingesta.

7 La difusi n pasiva se produce cuando la concentraci n de Calcio en la luz intestinal se eleva hasta el punto de originar un gradiente positivo. 4 Tambi n el colon tiene capacidad absortiva. El Calcio unido a las fibras dietarias puede liberarse a trav s de la acci n de las bacterias de la flora intestinal, que hidroliza la uni n del Ca con quelantes presentes en los vegetales. La absorci n se modifica por la edad posnatal, ingesta de Ca, concentraci n de lactosa , grasa y Vit D. Factores que limitan la absorci n de Calcio : -deficiencia de vitamina D -formaci n de sales insolubles en la luz intestinal (ante exceso de fosfatos, grasas no absorbidas o presencia de cido fitico). - los oxalatos presentes por ejemplo en la espinaca - una inadecuada relaci n Ca/f sforo (la correcta es 2/1) - el exceso de sodio - el consumo de caf mayor a 90 mg/d a (adolescentes) produce hipercalciuria y aumento de la eliminaci n fecal de Calcio .

8 Excreci n de Ca y P En su mayor a, el Calcio se excreta por tubo digestivo como mencionamos anteriormente. Una peque a fracci n se elimina de manera variable por ri n. El Calcio es filtrado por el glom rulo en una cuant a que resulta del producto de la filtraci n glomerular por la concentraci n plasm tica de la fracci n de Calcio circulante que no est unida a prote nas. Se produce luego la reabsorci n tubular del 99% del filtrado glomerular, de los cuales s lo el 10% se halla sometido al control de la paratohormona (PTH) y el 1,25-(OH)2-D3 en el t bulo distal. La capacidad renal para eliminar Calcio es limitada, por lo que en condiciones de reabsorci n sea incrementada o mayor absorci n intestinal puede sobrepasarse esta funci n y originarse hipercalcemia; de manera similar, en la hipocalcemia, la capacidad de disminuir la excreci n de Calcio (alrededor de 100 mg/d a) est claramente limitada.

9 El hueso en el metabolismo del Calcio El hueso es el principal reservorio de Calcio , pero es peque a la cantidad (aproximadamente 2000 mg de l quidos y superficies de intercambio seo) involucrada en el intercambio con el l quido extracelular. La entrada de Calcio responde a la presi n fisicoqu mica, mientras que la salida est sujeta al control celular y a un transporte contra gradiente. La calcitonina disminuye la salida de Calcio y la PTH la aumenta. Se estima que la capacidad de respuesta del hueso es r pida por los mecanismos de flujo (entrada y salida) de las superficies de intercambio y lenta por parte del remodelado seo. Papel de la parathormona (PTH) La PTH es producida y secretada por las c lulas principales de las gl ndulas paratiroides, atravesando por al menos dos procesos de fraccionamiento de los precursores preproPTH y proPTH, sin actividad biol gica.

10 Existe una v a degradativa para la PTH sensible al Calcio , que act a modulando la secreci n y almacenamiento de la PTH; niveles elevados de Calcio lo estimulan y niveles bajos lo inhiben. Al secretarse la PTH lo hace junto a fracciones aminoterminales que tienen actividad biol gica y fracciones 5carboxiterminales sin actividad biol gica. La paratohormona y sus fragmentos aminoterminales tienen vida media corta, de alrededor de 10 minutos, mientras que los fragmentos carboxiterminales tienen una vida m s larga, de aproximadamente 40 minutos. La secreci n de PTH es inversamente proporcional a los niveles de Calcio plasm tico, con una capacidad de regulaci n r pida en minutos. Esta retroalimentaci n negativa significa la puesta en marcha de efectos de la PTH sobre el ri n, el hueso, e indirectamente el intestino para mantener la normocalcemia.