Certificat médical - Accueil

1 Certificat m dical A joindre une demande la Maison D partementale des Personnes Handicap es (MDPH) 15695*01. Articles et du code de l'action sociale et des familles. Ce Certificat est un document obligatoire et essentiel pour permettre la MDPH d'orienter et d'attribuer allocations et prestations la personne en situation de handicap. Il peut tre t l charg et compl t sous forme papier ou rempli en ligne avant d' tre imprim . A l'attention du m decin R initialiser le formulaire Ce Certificat m dical, et les ventuels documents compl mentaires, sont remettre * Constitue un handicap, votre patient, pour qu'il les joigne, sous pli confidentiel, son dossier de demande au sens de la pr sente la MDPH. loi, toute limitation d'activit ou restriction Il est destin l' quipe pluridisciplinaire d' valuation de la MDPH qui a besoin de de participation la vie recueillir des informations sur les l ments cliniques concernant le handicap* de en soci t subie dans son votre patient, en apportant un soin particulier au retentissement fonctionnel.

2 Environnement par une Nous vous recommandons de conserver une copie du pr sent formulaire de personne en raison d'une alt ration substantielle, Certificat m dical. Les professionnels de la MDPH restent votre disposition. durable ou d finitive d'une ou plusieurs Depuis votre pr c dent Certificat m dical : fonctions physiques, sensorielles, L' tat de sant (diagnostic, signes cliniques) de votre patient a-t-il chang ? Oui Non mentales, cognitives ou psychiques, d'un Les retentissements fonctionnels ou relationnels dans les diff rents polyhandicap ou domaines de la vie de votre patient (mobilit , communication, cognition, d'un trouble de sant . entretien personnel, vie quotidienne et domestique, vie sociale et Oui Non invalidant . familiale, scolarit et emploi) ont-ils chang ? (Article L. 144 du code de l'action sociale et des familles, introduit par la Loi La prise en charge th rapeutique de votre patient (m dicamenteuse, y n 2005-102 du 11 f vrier compris ses cons quences ; m dicales ou param dicales ; appareillages) Oui Non 2005).

3 A-t-elle t modifi e ? Si vous avez r pondu oui au moins une de ces trois questions veuillez remplir la totalit du Certificat m dical. Dans le cas contraire vous pouvez remplir le Certificat m dical simplifi ci-dessous : Date : Je soussign Docteur .. certifie qu'il n'y a aucun changement dans la situation de M. ou Mme .. Signature : depuis mon pr c dent Certificat . A l'attention du patient Merci d'aider votre m decin en remplissant les l ments ci-dessous : Nom de naissance : Nom d'usage : Pr nom : Date de naissance : Adresse : N d'immatriculation N de dossier s curit sociale : aupr s de la MDPH : Quels sont les principaux besoins et attentes exprim s dans votre demande la MDPH ? A joindre ce document Si des examens compl mentaires, valuations ou hospitalisations en lien avec le handicap ont t r alis s, le mentionner dans ce formulaire aux rubriques concern es, et joindre les comptes-rendus et documents les plus significatifs. Ces documents sont joindre par le m decin et/ou le patient.

4 1. Pathologie motivant la demande Questions obligatoires Une pi ce jointe est attendue Pathologie motivant la demande : Autres pathologies ventuelles : El ments essentiels retenir (diagnostic, facteurs de gravit ) : 2. Histoire de la pathologie motivant la demande Ant c dents m dicaux, chirurgicaux, p rinataux en Origine, circonstances d'apparition : rapport avec le handicap : Cong nitale Maladie Accident vie priv e Accident du travail Maladie professionnelle Date d'apparition : A la naissance Depuis moins de un an Depuis 1 5 ans Depuis plus de 5 ans Pour un enfant, indiquer la pr sence ventuelle d'un retard dans les acquisitions principales (d veloppement psychomoteur, ) : 3. Description clinique actuelle Lat ralit dominante Poids : kg Taille : cm Droite Gauche avant handicap : Description des signes cliniques invalidants et fr quence : Permanents R guliers ponctuel > 15 j par mois < 15 j par mois Pr cisions : 2/8. Perspective d' volution globale : Stabilit Incapacit fluctuante Am lioration (pr ciser la dur e pr visible des limitations fonctionnelles).

5 Aggravation Evolutivit majeure Non d finie Comptes-rendus joints. Pr ciser : Par exemple, bilan des Centres de Ressources Autisme, questionnaire sur le handicap psychique, bilan UEROS, etc . 4. D ficiences sensorielles En cas de d ficience auditive avec un retentissement significatif, joindre le compte rendu type pour un bilan auditif rempli par un ORL (Volet 1 du cerfa n 15695*01). Observations : En cas de d ficience visuelle avec un retentissement significatif, joindre le compte-rendu type pour un bilan ophtalmologique rempli par un ophtalmologiste (Volet 2 du cerfa n 15695*01). Observations : : 5. Traitements et prises en charge th rapeutiques Contraintes et effets secondaires pr sents ayant un impact sur la vie quotidienne. Pr cisez dans chaque cas la fr quence et la dur e : Classes th rapeutiques ou nom des m dicaments : Effets secondaires du traitement : Autres contraintes si connues (modalit s d'administration, n cessit de d placement, recours une tierce personne, r percussions sur la vie sociale, familiale et/ou professionnelle ) : R gime alimentaire : Autre prise en charge concernant les soins : Hospitalisations it ratives Soins ou traitements nocturnes Fr quence ou programm es (si oui, pr ciser).

6 Suivi m dical sp cialis Autres Pr cisions : 3/8. Prise en charge sanitaire r guli re Fr quence Suivis pluridisciplinaires : Modalit de suivi Ergoth rapeute CMPP (Centre M dico Psycho-P dagogique). Infirmi re CMP. (Centre M dico Psychologique). Kin sith rapeute CATTP (Centre d' Accueil Th rapeutique Temps Partiel). Orthophoniste H pital de jour Orthoptiste Autre Psychologue Psychomotricien Autre Projet th rapeutique : Type d'appareillage : Corrections auditives : Unilat rale Bilat rale Appareillage Implant D ambulateur Canne Orth se, proth se (pr ciser). Fauteuil roulant lectrique Fauteuil roulant manuel Aide mobilit . Autre pr ciser ( Ex : Scooter, ) : T l -agrandisseur Terminal-braille Logiciel de basse vision Appareillage visuel : Loupe Logiciel de synth se vocale Alimentation / Gastro ou j junostomie d'alimentation Stomie digestive d' limination Elimination : Sonde urinaire Stomie urinaire Aides respiratoires : Trach otomie O2 Appareil de ventilation (pr ciser).

7 Aide la parole Proth se phonatoire Autre appareillage : Pr cisions (type, adaptation, circonstances d'utilisation, autonomie de la personne l'utiliser, compliance) : 4/8. 6. Retentissement fonctionnel et/ou relationnel D placement : p rim tre de marche M tres Fr quence Modalit s d'utilisation des aides techniques d'utilisation Cannes En int rieur En ext rieur D ambulateur En int rieur En ext rieur Fauteuil roulant manuel En int rieur En ext rieur Fauteuil roulant lectrique En int rieur En ext rieur Ralentissement moteur : Oui Non Besoin de pauses : Oui Non Besoin d'accompagnement pour les d placements ext rieurs : Oui Non Les rubriques qui suivent sont compl ter en fonction de ce que vous savez ou percevez de la situation de la personne et, pour les enfants, par comparaison avec une personne du m me ge. Aidez-vous de la grille d'appr ciation suivante : A B C D NSP. R alis avec aide R alis sans difficult R alis avec difficult humaine : directe ou Non r alis Ne se prononce pas et sans aucune aide mais sans aide humaine stimulation Mobilit , manipulation / Capacit motrice A B C D NSP.

8 Maintien postural, d placement, manipulation, pr hension, contr le de l'environnement Marcher : Se d placer l'int rieur : Se d placer l'ext rieur : Pr hension main dominante : Pr hension main non dominante : Motricit fine : Pr cisions : Communication A B C D NSP. Communiquer avec les autres (s'exprimer, se faire comprendre ) : Utiliser le t l phone : Utiliser les autres appareils et techniques de communication (t l alarme, ordinateur ). N cessit d'un recours une aide humaine (interpr te, interface ou codeur Oui Non LPC, etc.) avec appareillage Pr cisions : 5/8. Bilan orthophonique joindre en cas de troubles du langage oral et crit avec un retentissement significatif. Cognition / Capacit cognitive A B C D NSP. Attention, m moire, apprentissage, praxie, raisonnement, orientation dans le temps ou l'espace . Orientation dans le temps : Orientation dans l'espace : Gestion de la s curit personnelle : Ma trise du comportement : Pr cisions.

9 Indiquer les autres atteintes sur le plan cognitif : Conduite motionnelle et comportementale (Ex : relation avec autrui dans la conduite motionnelle et comportementale) : Retentissement sur la vie relationnelle, sociale et familiale (insuffisante gestion des situations risque, La personne sait-elle : mise en danger ) : Oui Non NSP Lire Ecrire Calculer NSP. Entretien personnel A B C D NSP. Toilette, habillage, continence, alimentation . Faire sa toilette : S'habiller, se d shabiller : Manger et boire des aliments pr par s Couper ses aliments : Assurer l'hygi ne de l' limination urinaire : Assurer l'hygi ne de l' limination f cale : Pr cisions (si incontinence, si supervision ou stimulation n cessaire ) : 6/8. Vie quotidienne et vie domestique A B C D NSP. Travaux m nagers, courses, pr parer un repas, g rer un budget, faire des d marches . NB : compl ter par comparaison avec une personne du m me ge Prendre son traitement m dical : G rer son suivi des soins : Faire les courses : Pr parer un repas : Assurer les t ches m nag res : Faire des d marches administratives : G rer son budget : Autre (pr ciser) : Pr cisions : Retentissement sur vie sociale et familiale : Situation familiale : Vie familiale Isolement Rupture Autre (pr ciser).

10 Pr sence d'un aidant familial : Oui Non Quel est le lien de l'aidant avec la personne en situation de handicap ? Quel type d'intervention ? Pr cisions : Retentissement sur la scolarit et les tudes sup rieures : Retentissement sur l'emploi : Avis du m decin du travail joint (si disponible). Si travaille actuellement, retentissement sur l'aptitude au Oui Non NSP. poste et/ou le maintien dans l'emploi : Si oui, pr ciser : Si ne travaille pas actuellement, retentissement sur la Oui Non NSP. recherche d'emploi ou le suivi de formation : Si oui, pr ciser : 7/8. 7. Remarques ou observations compl mentaires si besoin 8. Coordonn es et signature Docteur : M decin traitant : Oui Non Identifiant RPPS : Identifiant ADELI : Adresse postale : T l phone : Email : Document r dig la demande du patient et remis en main propre le : Fait : Signature du m decin Signature du patient (non obligatoire). 8/8.