DÜNYA TIP BİRLİĞİ BİLDİRİSİ - ttb.org.tr

1 9786055867515 F SUN SAYEK TTB RAPORLARI / K TAPLARI - 2010 HASTA G VENL : T RK YE VE D NYA HASTA G VENL : T RK YE VE D NYA Birinci Bask , Ekim 2011, Ankara T rk Tabipleri Birli i Yay nlar ISBN 978-605-5867-51-5 T RK TAB PLER B RL MERKEZ KONSEY GMK Bulvar ehit Dani Tunal gil Sok. No: 2 Kat:4, 06570 Maltepe / ANKARA Tel: (0 312) 231 31 79 Faks: (0 312) 231 19 52-53 e-posta: NDEK LER NDEK LER .. 3 SUNU .. 9 G R .. 11 HASTA G VENL : B R PARAD GMA DE M .. 13 HASTA G VENL N N TEMEL KAVRAMLARI .. 17 T RK YE DE HASTA G VENL.

2 21 T RK YE DE TOPLUMUN HASTA G VENL VE TIBB UYGULAMA HATALARI LE LG L ALGILAMALARININ DE ERLEND R LMES .. 23 SA LIK ALI ANLARININ HASTA G VENL VE TIBB UYGULAMA HATALARI LE LG L G R LER .. 26 HASTA G VENL LE LG L SORUNLAR .. 31 HASTA G VENL NDE HEK ME D EN G REVLER .. 33 HEM REL KTE HASTA G VENL .. 36 LA Y NET M VE LA LE L K L HATALAR .. 42 TANISAL TESTLER VE HASTA G VENL .. 48 HASTA G VENL VE ENFEKS YON KONTROL .. 55 YO UN BAKIM N TELER NDE HASTA G VENL .. 60 HASTA, HASTA YAKINLARI VE HASTA G VENL .. 65 HASTALAR N HASTA G VENL.

3 67 TIBB HATANIN HASTA VE YAKINLARI LE PAYLA ILMASI .. 71 HASTA G VENL PROGRAMI GEL T RME .. 77 DE M: HASTA G VENL K LT R YARATMA .. 79 OLAY B LD R MLER VE RAPORLAMA S STEMLER .. 81 OLAY B LD R MLER N N SINIFLANDIRILMASI VE TANIMLANMASI .. 87 HATALARDAN RENEREK Y LE T RMEK: K K NEDEN ANAL Z .. 91 HATASIZ S STEMLER N KURGULANMASI: HATA T RLER VE ETK LER ANAL Z (HTEA).. 99 TAKIM ALI MASI VE HASTA G VENL L K S .. 110 HASTA G VENL E T M .. 117 HEM RELERE HASTA G VENL E T M .. 121 HASTA G VENL NDE LET M N NEM : SBAR .. 126 TET KLEME ARA LARI: TR GGER TOOLS.

4 137 ELEKTRON K SA LIK KAYITLARININ HASTA G VENL NE ETK LER .. 139 UYGULAMA RNEKLER .. 149 HIZLI YANIT TAKIMI: B R HASTA G VENL UYGULAMA RNE .. 151 UYGULAMALARIMIZI GEL T RMEK N B R Y NTEM: IV EK B .. 158 HASTANEDE YATMAKTA OLAN HASTALARDA VEN Z TROMBOEMBOL PROF LAKS S .. 164 YASAL DURUM .. 177 HASTA G VENL NE OLUMSUZ ETK S Y N NDEN T RK CEZA KANUNU NUN 280. MADDES N N DE ERLEND R LMES .. 179 ED T RLER Prof. Dr. Metin akmak Prof. Dr. H. Erdal Akal n KATKIDA BULUNANLAR Prof. Dr. H. Erdal Akal n Hastal klar ve Klinik Bakteriyoloji ve Enfeksiyon Hastal klar Uzman , Hacettepe niversitesi (emekli) retim yesi, T rk Hastal klar Uzmanl k Der-ne i Y netim Kurulu Ba kan , stanbul (Hasta G venli inin Temel Kavramlar , Hasta G venli i E itimi, Yo un Bak m nitelerinde Hasta G venli i, De i im: Hasta G venli i K lt r Yaratma, Sa l k al anlar n n Hasta G venli i ve T bbi Uygulama Hatalar ile lgili G r leri, T r-kiye de Toplumun Hasta G venli i ve T bbi Uygulama Hatalar ile lgili Alg lama-lar n n De erlendirilmesi) Dr.

5 Hi am Alahdab G s Hastal klar Uzman , Hasta G venli i Kurulu yesi, Anadolu Sa l k Merkezi, Kocaeli (Tak m al mas ve Hasta G venli i li kisi, H zl Yan t Tak m : Bir Hasta G venli i Uygulama rne i) Prof. Dr. Metin akmak Genel Cerrahi Uzman , Hacettepe niversitesi (emekli) retim yesi, T bbi Hizmetler Direkt r ve Hasta G venli i Kurulu Ba kan , Anadolu Sa l k Merkezi, Kocaeli (Hasta G venli i: Bir Paradigma De i imi, Hasta G venli inin Temel Kavramlar , Sa l k al anlar n n Hasta G venli i ve T bbi Uygulama Hatalar ile lgili G r -leri, T rkiye de Toplumun Hasta G venli i ve T bbi Uygulama Hatalar ile lgili Alg lamalar n n De erlendirilmesi) Prof.

6 Dr. Ye im etinkaya ardan Hastal klar Uzman , Hastal klar Anabilim Dal Enfeksiyon Hastal klar nitesi, Hacettepe niversite-si T p Fak ltesi, Ankara (Hasta G venli i ve Enfeksiyon Kontrol ) Dr. Elif Hakko Klinik Mikrobiyoloji ve Enfeksiyon Hastal klar Uzman , Anadolu Sa l k Merkezi, Kocaeli (Hasta G venli inde leti imin nemi: SBAR) Do . Hayran OMEGA Sosyal Ara t rmalar Merkezi, Ankara (T rkiye de Toplumun Hasta G venli i ve T bbi Uygulama Hatalar ile lgili Alg -lamalar n n De erlendirilmesi) Do .Dr. a r Kala a Uzun Yak n ve Sa l k Bah esi T p E itimi ve leti imi Istanbul (Sa l k al anlar n n Hasta G venli i ve T bbi Uygulama Hatalar ile lgili G r -leri) Dr.

7 Nci Karaaslan Klinik Biyokimya Uzman , Hasta G venli i Kurulu yesi, Anadolu Sa l k Merkezi, Kocaeli (Tan sal Testler ve Hasta G venli i) Saliha Ko Ac badem Sa l k Grubu Hem irelik Hizmetleri Direkt r , stanbul (Uygulamalar m z Geli tirmek in Bir Y ntem: IV Ekibi) Fatma K kerenk y Hasta G venli i l me ve De erlendirme Sorumlusu, Amerikan Hastanesi, stan-bul (Hem irelere Hasta G venli i E itimi) Dr. Efe Onganer Aile Hekimli i Uzman ve Biyomedikal M hendis, Ac badem Sa l k Grubu T bbi Direkt r Yard mc s ve Ac badem niversitesi re-tim yesi, stanbul (Hastalar in Hasta G venli i) Serpil zbucak Civil Uzman Hem ire, Hasta G venli i Koordinat r , Anadolu Sa l k Merkezi, Kocaeli (Hem irelikte Hasta G venli i, Olay Bildirimleri ve Raporlama Sistemleri, Olay Bildirimlerinin S n fland r lmas ve Tan mlanmas , Hatalardan renerek yile tir-mek: K k Neden Analizi) Ecz.

8 Senem zg r Sar Uzman Eczac , Sorumlu Eczac ve Hasta G venli i Kurulu yesi, Anadolu Sa l k Merkezi, Kocaeli ( la Y netimi ve la le li kili Hatalar) Do . Dr. Kay han Pala Halk Sa l Uzman , Halk Sa l Anabilim Dal retim yesi, Uluda niversitesi, Bursa (Hasta G venli inde Hekime D en G revler) Prof. Dr. Osman Saka Biyoistatistik ve T p Bili imi Anabilim Dal retim yesi, Akdeniz niversitesi T p Fak ltesi, Antalya (Elektronik Sa l k Kay tlar n n Hasta G venli ine Etkileri) Av. Halide Sava Sa l k Kurumlar Y netimi Bilim Uzman , Avukat, stanbul Barosu, stanbul (Hasta G venli ine Olumsuz Etkisi Y n nden T rk Ceza Kanunu nun 280.)

9 Mad-desinin De erlendirilmesi) Dr. Esra S nmez Duman G s hastal klar Uzman , Anadolu Sa l k Merkezi, Kocaeli (Hastanede Yatmakta Olan Hastalarda Ven z Tromboemboli Profilaksisi) Dr. Elif S zer Hastane Ba hekimi ve Hasta G venli i Kurulu yesi, Anadolu Sa l k Merkezi, Kocaeli (T bbi Hatalar n Hasta ve Hasta Yak n ile Payla lmas ) Do . Dr. brahim nsal Klinik Biyokimya Uzman , Ac badem Labmed Klinik Laboratuarlar Direkt r ve Ac badem niversitesi -retim yesi, stanbul (Tetikleme Ara lar : Trigger Tools) Emek Ye ilyurt End stri M hendisi, Stratejik Planlama ve Performans Geli tirme Uzman , Anadolu Sa l k Merkezi, Kocaeli (Hatas z Sistemlerin Olu turulmas : Hata T rleri ve Etkileri Analizi) HASTA G VENL : T RK YE VE D NYA 9 SUNU T bbi hatalar ok s k; muhtemelen a da t bbi uygulamalar n do al bir par- as eklinde alg lanacak kadar s k g r lmektedir.

10 Son on y lda sa l k hizmeti su-narken ortaya kan hatalarla ilgili sorunun boyutunu ve yayg nl n , bunlar n sonu lar n ve zellikle de nedenlerini, dolay s yla da soruna nas l yakla lmas gerekti ini daha iyi anlar olduk. Art k bilimsel verilerle desteklenmi olarak biliyo-ruz ki t bbi hatalar ki ilerden g rece ba ms z, kurgulanm ya da - daha k t s - kendi kendine ortaya km olan sistemin sorunudur . Hatalar k t , yetersiz ve arada bir hata retmek zere tasarlanm s re lere ba l olarak ortaya kmak-tad rlar. T bbi bir hataya - asl nda herhalde her t rl hataya - geleneksel bak a s ve yakla m su lama ve hesap sorma bi imindedir.